B1-B6 TYPOID

I. Faktor presipitasi dan predisposisi
Faktor presipitasi dari demam typhoid adalah disebabkan oleh makanan yang
tercemar oleh salmonella typhoid dan salmonella paratyphoid A, B dan C yang ditularkan
melalui makanan, jari tangan, lalat dan feses, serta muntah diperberat bila klien makan
tidak teratur. Faktor predisposisinya adalah minum air mentah, makan makanan yang
tidak bersih dan pedas, tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, dari wc dan
menyiapkan makanan.



II. Riwayat penyakit.
A. Keluhan utama.
Badan panas, sakit kepala, pusing, mual, muntah, tidak ada nafsu makan,
perut terasa nyeri.
B. Riwayat penyakit sekarang.
Pasien sudah merasa tidak enak badan dan kurang nafsu makan
sejak tgl 12-10-2001, disertai dengan sakit kepala, badan panas, mual dan
ada muntah. Panas berkurang setelah minum obat parasetamol, tapi hanya
sebentar kemudian panas lagi. Pada hari senin pasien dibawa ke RSU
Banjarbaru dan dirawat inap
C. Riwayat penyakit terdahulu.
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang
ini, pasien juga tidak pernah dirawat di RS, pernah sakit biasa seperti flu, pilek
dan batuk, dan sembuh setelah minum obat biasa yang dijual di pasaran.
Pasien juga diketahui sering pingsan bila merasa kelelahan.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada dalam keluarga pasien yang sakit seperti pasien.
E. Riwayat Psikososial
Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas / sedih)
Interpersonal : hubungan dengan orang lain.
F. Pola Fungsi kesehatan
- Pola nutrisi dan metabolisme
Biasanya nafsu makan klien berkurang karena terjadi gangguan
pada usus halus.
- Pola istirahat dan tidur
Selama sakit pasien merasa tidak dapat istirahat karena pasien
merasakan sakit pada perutnya, mual, muntah, kadang diare.

III. Pemeriksaan Fisik

A.Keadaan umum
Kesadaran dan keadaan umum pasien. Kesadaran pasien perlu di kaji dari sadar –
tidak sadar (composmentis – coma) untuk mengetahui berat ringannya prognosis
penyakit pasien.

B. Tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik :
Kepala – kaki , Nadi, Respirasi,
Temperatur yang merupakan tolak ukur dari keadaan umum pasien / kondisi
pasien dan termasuk pemeriksaan dari kepala sampai kaki dengan menggunakan
prinsip-prinsip inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi), disamping itu juga
penimbangan BB untuk mengetahui adanya penurunan BB karena peningakatan
gangguan nutrisi yang terjadi, sehingga dapat dihitung kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan.



1. Pernafasan B1 (breath)
- Bentuk dada
: simetris
- Pola nafas : teratur
- Suara nafas : tidak ada bunyi nafas tambahan
- Sesak nafas : tidak ada sesak nafas
- Retraksi otot bantu nafas: tidak ada
- Alat bantu pernafasan
: tidak ada alat bantu pernafasan


2. Kardiovaskuler B2 (blood)
- Irama jantung
: teratur
- Nyeri dada
: tidak ada
- Bunyi jantung
: tidak ada bunyi jantung tambahan
- Akral
: Tangan bentuk simetris, tidak ada peradangan
sendi dan oedem, dapat bergerak dengan bebas, akral hangat, tangan kanan
terpasang infus. Kaki bentuk simetris, tidak ada pembatasan gerak dan oedem,
akral hangat.


3. Prsyarafan B3 (brain)
- Penglihatan (mata)
: Gerakan bola mata dan kelopak mata simetris,
konjungtiva tampak anemis, sklera putih, pupil bereaksi terhadap cahaya,
produksi air mata (+), tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
- Pendengaran (telinga)
: Bentuk D/S simetris, mukosa lubang hidung merah
muda, tidak ada cairan dan serumen, tidak menggunakan alat bantu, dapat
merespon setiap pertanyaan yang diajukan dengan tepat.
- Penciuman (hidung)
: Penciuman dapat membedakan bau-bauan, mukosa
hidung merah muda, sekret tidak ada, tidak ada terlihat pembesaran mukosa atau
polip.
- Kesadaran
: kompos mentis



4. Perkemihan B4 (bladder)
- Kebersiahan
: bersih
- Bentuk alat kelamin
: normal
- Uretra
: normal
- Produksi urin
: normal, BAK tidak menentu, rata-rata4-6 X sehari,
tidak pernah ada keluhan batu atau nyeri.


5. Pencernaan B5 (bowel)
- Nafsu makan
: anoreksia
- Porsi makan
: ¼ porsi
- Mulut
: Bibir tampak kering, lidah tampak kotor
( keputihan ), gigi lengkap, tidak ada pembengkakan gusi, tidak teerlihat
pembesaran tonsil
-Mukosa
: pucat


<blockquote></blockquote>
6. Musculoskeletal/integument B6 (bone)
- Kemampuan pergerakan sendi
: normal
-Kondisi tubuh
: kelelahan, malaise

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien typhoid adalah :
a. Resiko tinggi ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
hipertermi dan muntah.
b. Resiko tinggi gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat.
c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi salmonella thypi.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
sekunder terhadap infeksi akut
e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi
atau informasi yang tidak adekuat

3.3 RENCANA KEPERAWATAN
Berdasarkan diagnosa keperawatan secara teoritis, maka rumusan perencanaan
keperawatan pada klien dengan typhoid, adalah sebagai berikut :
Diagnosa. 1
Resiko tinggi gangguan ketidak seimbangan volume cairan dan elektrolit, kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan hipertermia dan muntah.
Tujuan
Ketidak seimbangan volume cairan tidak terjadi
Kriteria hasil
Membran mukosa bibir lembab, tanda-tanda vital (TD, S, N dan RR) dalam batas normal,
tanda-tanda dehidrasi tidak ada
Intervensi
a. Awasi masukan dan keluaran perkiraan kehilangan cairan yang tidak terlihat
Rasional:
Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan dan elektrolit penyakit usus yang
merupakan pedoman untuk penggantian cairan
b. Observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosa turgor kulit dan pengisian
kapiler
Rasional:
Menunjukkan kehilangan cairan berlebih atau dehidrasi
c. Kaji tanda vital
Rasional :
Dengan menunjukkan respon terhadap efek kehilangan cairan
d. Pertahankan pembatasan peroral, tirah baring
Rasional:
Kalau diistirahkan utnuk penyembuhan dan untuk penurunan kehilangan cairan usus
e. Kolaborasi utnuk pemberian cairan parenteral
Rasional:
Mempertahankan istirahat usus akan memerlukan cairan untuk mempertahankan
kehilangan
Diagnosa. 2
Resiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
Tujuan
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi
Kriteria hasil
Nafsu makan bertambah, menunjukkan berat badan stabil/ideal, nilai bising
usus/peristaltik usus normal (6-12 kali per menit) nilai laboratorium normal, konjungtiva
dan membran mukosa bibir tidak pucat.
Intervensi
a. Dorong tirah baring
Rasional:
Menurunkan kebutuhan metabolic untuk meningkatkan penurunan kalori dan simpanan
energi
b. Anjurkan istirahat sebelum makan
Rasional

Menenangkan peristaltic dan meningkatkan energi makan
c. Berikan kebersihan oral
Rasional :
Mulut bersih dapat meningkatkan nafsu makan
d. Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan menyenangkan
Rasional:
Lingkungan menyenangkan menurunkan stress dan konduktif untuk makan
e. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat
Rasional:
Nutrisi yang adekuat akan membantu proses
f. Kolaborasi pemberian nutrisi, terapi IV sesuai indikasi
Rasional:
Program ini mengistirahatkan saluran gastrointestinal, sementara memberikan nutrisi
penting.
Diagnosa 3
Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi salmonella thypi
Tujuan
Hipertermi teratasi
Kriteria hasil
Suhu, nadi dan pernafasan dalam batas normal bebas dari kedinginan dan tidak terjadi
komplikasi yang berhubungan dengan masalah typhoid.
Intervensi
a. Pantau suhu klien
Rasional:
Suhu 380 C sampai 41,10 C menunjukkan proses peningkatan infeksius akut

b. pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai dengan
indikasi
Rasional:
Suhu ruangan atau jumlah selimut harus dirubah, mempertahankan suhu mendekati
normal
c. Berikan kompres mandi hangat
Rasional :
Dapat membantu mengurangi demam.
d. Kolaborasi pemberian antipiretik
Rasional:
Untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya hipotalamus
Diagnosa 4
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme sekunder
terhadap infeksi akut
Tujuan
Melaporkan kemampuan melakukan peningkatan toleransi aktivitas
Kriteria hasil
Mampu melakukan aktivitas, bergerak dan menunjukkan peningkatan kekuatan otot.
Intervensi
a. Tingkatkan tirah baring dan berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
Rasional:
Menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuhan
b. Ubah posisi dengan sering, berikan perawatan kulit yang baik
Rasional:
Meningkatkan fungsi pernafasan dan meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk
menurunkan resiko kerusakan jaringan
c. Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi
Rasional :
Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan karena keterbatasan aktifitas yang
menganggu periode istirahat
d. Berikan aktifitas hiburan yang tepat (nonton TV, radio)
Rasional:
Meningkatkan relaksasi dan hambatan energy
Diagnosa 5
Resti infeksi sekunder berhubungan dengan tindakan invasive
Tujuan
Infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil
Bebas dari eritema, bengkak, tanda-tanda infeksi dan bebas dari sekresi purulen/drainase
serta febris.
Intervensi
Observasi tanda-tanda vital (S, N, RR dan RR). Observasi kelancaran tetesan infus,
monitor tanda-tanda infeksi dan antiseptik sesuai dengan kondisi balutan infus, dan
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti biotik sesuai indikasi.
Diagnosa 6

Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang informasi atau
informasi yang tidak adekuat
Tujuan
Pengetahuan keluarga meningkat
Kriteria hasil
Menunjukkan pemahaman tentang penyakitnya, melalui perubahan gaya hidup dan ikut
serta dalam pengobatan.
Intervensi:
a. berikan nformasi tentang cara mempertahankan pemasukan makanan yang memuaskan
dilingkungan yang jauh dari rumah
Rasional:
Membantu individu untuk mengatur berat badan
b. Tentukan persepsi tentang proses penyakit
Rasional:
Membuat pengetahuan dasar dan memberikan kesadaran kebutuhan belajar individu
c. Kaji ulang proses penyakit, penyebab/efek hubungan faktor yang menimbulkan gejala
dan mengidentifikasi cara menurunkan faktor pendukung
Rasional :
Faktor pencetus/pemberat individu, sehingga kebutuhan pasien untuk waspada terhadap
makanan, cairan dan faktor pola hidup dapat mencetuskan gejala
3.4 EVALUASI
Berdasarkan implementasi yang di lakukan, maka evaluasi yang di harapkan
untuk klien dengan gangguan sistem pencernaan typhoid adalah : tanda-tanda vital stabil,
kebutuhan cairan terpenuhi, kebutuhan nutrisi terpenuhi, tidak terjadi hipertermia, klien
dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari secara mandiri, infeksi tidak terjadi dan keluaga
klien mengerti tentang penyakitnya

WOC dan ASKEP TYPOID

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tonsilitis

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tonsilitis

A.    DEFINISI

Tonsilitis akut adalah peradangan pada tonsil yang masih bersifat ringan. Radang tonsil pada anak hampir selalu melibatkan organ sekitarnya sehingga infeksi pada faring biasanya juga mengenai tonsil sehingga disebut sebagai tonsilofaringitis. ( Ngastiyah,1997 )

B.     ETIOLOGI

Penyebab tonsilitis bermacam – macam, diantaranya adalah yang tersebut dibawah ini yaitu :

1.       Streptokokus Beta Hemolitikus

2.       Streptokokus Viridans

3.       Streptokokus Piogenes

4.       Virus Influenza

Infeksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah ( droplet infections )

C.    PROSES PATOLOGI

Bakteri dan virus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limfa ke tonsil. Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri telan, demam tinggi bau mulut serta otalgia.

D.    PATHWAYS

     Download "DISINI"

anda akan dibawa ke adf.ly tunggu beberapa saat hingga muncul pilihan SKIP AD di sebelah kanan atas lalu klik disitu maka anda akan menemukan link downloadnya 

E.     MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala tonsilitis akut adalah :

1.      nyeri tenggorok

2.      nyeri telan

3.      sulit menelan

4.      demam

5.      mual

6.      anoreksia

7.      kelenjar limfa leher membengkak

8.      faring hiperemis

9.      edema faring

10.  pembesaran tonsil

11.  tonsil hiperemia

12.  mulut berbau

13.  otalgia ( sakit di telinga )

14.  malaise

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi :

1.       Leukosit : terjadi peningkatan

2.       Hemoglobin : terjadi penurunan

3.       Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat

G.    KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat muncul bila tonsilitis akut tidak tertangani dengan baik adalah :

1.       tonsilitis kronis

2.       otitis media

H.    PENATALAKSANAAN

Penanganan pada klien dengan tonsilitis akut adalah :

1.       penatalaksanaan medis

·          antibiotik baik injeksi maupun oral seperti cefotaxim, penisilin, amoksisilin, eritromisin dll

·          antipiretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen.

·          analgesik

2.       penatalaksanaan keperawatan

·          kompres dengan air hangat

·          istirahat yang cukup

·          pemberian cairan adekuat, perbanyak minum hangat

·          kumur dengan air hangat

·          pemberian diit cair atau lunak sesuai kondisi pasien

I.       FOKUS PENGKAJIAN

1.       keluhan utama

sakit tenggorokan, nyeri telan, demam dll

2.       riwayat penyakit sekarang : serangan, karakteristik, insiden, perkembangan, efek terapi dll

3.       riwayat kesehatan lalu

·          riwayat kelahiran

·          riwayat imunisasi

·          penyakit yang pernah diderita ( faringitis berulang, ISPA, otitis media )

·          riwayat hospitalisasi

4.       pengkajian umum

usia, tingkat kesadaran, antopometri, tanda – tanda vital dll

5.       pernafasan

kesulitan bernafas, batuk

                  ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :

·          T0 : bila sudah dioperasi

·          T1 : ukuran yang normal ada

·          T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah

·          T3 : pembesaran mencapai garis tengah

·          T4 : pembesaran melewati garis tengah

6.       nutrisi

sakit tenggorokan, nyeri telan, nafsu makan menurun, menolak makan dan minum, turgor kurang

7.       aktifitas / istirahat

anak tampak lemah, letargi, iritabel, malaise

8.       keamanan / kenyamanan

kecemasan anak terhadap hospitalisasi

J.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada tonsilitis akut adalah :

1.       hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada faring dan tonsil

2.       nyeri berhubungan dengan pembengkakan pada tonsil

3.       resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya anoreksia

4.       intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

5.       gangguan persepsi sensori : pendengaran berhubungan dengan adanya obstruksi pada tuba eustakii

K.    FOKUS INTERVENSI

1.       DP : hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada tonsil

Intervensi :

·          Pantau suhu tubuh anak ( derajat dan pola ), perhatikan menggigil atau tidak

·          Pantau suhu lingkungan

·          Batasi penggunaan linen, pakaian yang dikenakan klien

·          Berikan kompres hangat

·          Berikan cairan yang banyak ( 1500 – 2000 cc/hari )

·          Kolaborasi pemberian antipiretik

2.       DP : nyeri berhubungan dengan pembengkakan pada tonsil

Intervensi :

·          Pantau nyeri klien(skala, intensitas, kedalaman, frekuensi )

·          Kaji TTV

·          Berikan posisi yang nyaman

·          Berikan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya pelan – pelan melalui mulut

·          Berikan tehnik distraksi untuk mengalihkan perhatian anak

·          Kolaborasi pemberian analgetik

3.       DP : resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya anoreksia

      Intervensi :

·          Kaji conjungtiva, sclera, turgor kulit

·          Timbang BB tiap hari

·          Berikan makanan dalam keadaan hangat

·          Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi seringsajikan makanan dalam bentuk yang menarik

·          Tingkatkan kenyamanan lingkungan saat makan

·          Kolaborasi pemberian vitamin penambah nafsu makan

4.       DP : intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

Intervensi :

·          Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

·          Observasi adanya kelelahan dalam melakukan aktifitas

·          Monitor TTV sebelum, selama dan sesudah melakukan aktifitas

·          Berikan lingkungan yang tenang

·          Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi klien

5.       DP : gangguan persepsi sensori : pendengaran berhubungan dengan adanya obstruksi pada tuba eustakii

Intervensi :

·          Kaji ulang gangguan pendengaran yang dialami klien

·          Lakukan irigasi telinga

·          Berbicaralah dengan jelas dan pelan

·          Gunakan papan tulis / kertas untuk berkomunikasi jika terdapat kesulitan dalam berkomunikasi

·          Kolaborasi pemeriksaan audiometri

·          Kolaborasi pemberian tetes telinga

 

DAFTAR PUSTAKA

1.      Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.

2.      Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC;1999

3.      Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001

4.      R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta : EGC ; 1997

Asuhan Keperawatan Klien Dengan Steven Jhonson

A.Pengertian
• Sindrom Steven Johnson adalah sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dan ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel atau bula dapat disertai purpura (Djuanda, 1993: 127).
• Sindrom Steven Johnson adalah penyakit kulit akut dan berat yang terdiri dari erupsi kulit, kelainan dimukosa dan konjungtifitis (Junadi, 1982: 480).
• Sindrom Steven Johnson adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir yang orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk (Mansjoer, A. 2000: 136).

B.Etiologi
Penyebab belum diketahui dengan pasti, namun beberapa faktor yang dapat dianggap sebagai penyebab adalah:
1. Alergi obat secara sistemik
a. penisilin, analgetik, arti piuretik
b. Penisilline dan semisentetiknya
c. Sthreptomicine
d. Sulfonamida
e. Tetrasiklin
f. Anti piretik atau analgesik (derifat, salisil/pirazolon, metamizol, metampiron dan paracetamol)
g. Kloepromazin
h. Karbamazepin
i. Kirin Antipirin
j. Tegretol
2. Infeksi mikroorganisme (bakteri, virus, jamur dan parasit)
3. Neoplasma dan faktor endokrin
4. Faktor fisik (sinar matahari, radiasi, sinar-X)

C.Manefestasi klinis
Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun kebawah. Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan.

Pada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan berupa:
1. Kelainan kulit
Kelainan kulit terdiri dari eritema, vesikel dan bula. Vesikel dan bula kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Disamping itu dapat juga terjadi purpura. Pada bentuk yang berat kelainannya generalisata.
2. Kelainan selaput lendir di orifisium
Kelainan selaput lendir yang tersering ialah pada mukosa mulut (100%) kemudian disusul oleh kelainan dilubang alat genetal (50%) sedangkan dilubang hidung dan anus jarang (masing-masing 8% dan 4%).
3. Kelainan berupa vesikel dan bula yang cepat memecah sehingga menjadi erosi dan ekskoriasi dan krusta kehitaman. Juga dalam terbentuk pseudomembran. Dibibir kelainan yang sering tampak ialah krusta berwarna hitam yang tebal.
4. Kelainan dimukosa dapat juga terdapat difaring, traktus respiratorius bagian atas dan esofagus. Stomatitis ini dapat menyebabkan penderita sukar tidak dapat menelan. Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan keluhan sukar bernafas.
5. Kelainan mata
konjungitivitis (radang selaput yang melapisi permukaan dalam kelopak mata dan bola mata), konjungtivitas kataralis , blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai 31 tahun.
6. Disamping trias kelainan tersebut dapat pula terdapat kelainan lain, misalnya: nefritis dan onikolisis.
7. Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa demam, malaise, batuk, korizal, sakit nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat berat dan kombinasi gejala tersebut.

D.Komplikasi
Komplikasi yang tersering ialah bronkopneunomia yang didapati sejumlah 16 % diantara seluruh kasus yang ada. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan atau darah, gangguan keseimbangan elektrolit dan syok. Pada mata dapat terjadi kebutaan karena gangguan lakrimasi.

E.Patofisiologi
Patogenesisnya belum jelas, disangka disebabkan oleh reaksi hipersensitif tipe III dan IV. Reaksi

tipe III terjadi akibat terbentuknya komplek antigen antibodi yang membentuk mikro-presitipasi sehingga terjadi aktifitas sistem komplemen. Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan lisozim dan menyebabkan kerusakan jaringan pada organ sasaran (target organ). Reaksi hipersentifitas tipe IV terjadi akibat limfosit T yang tersintesisasi berkontak kembali dengan antigen yang sama kemudian limfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksi radang (Djuanda, 2000: 147) .
1. Reaksi Hipersensitif tipe III.
Hal ini terjadi sewaktu komplek antigen antibodi yang bersirkulasi dalam darah mengendap didalam pembuluh darah atau jaringan sebelah hilir. Antibodi tidak ditujukan kepada jaringan tersebut, tetapi terperangkap dalam jaringan kapilernya. Pada beberapa kasus antigen asing dapat melekat ke jaringan menyebabkan terbentuknya kompleks antigen antibodi ditempat tersebut. Reaksi tipe III mengaktifkan komplemen dan degranulasi sel mast sehingga terjadi kerusakan jaringan atau kapiler ditempat terjadinya rekasi tersebut. Neutrofil tertarik ke daerah tersebut dan mulai memfagositosis sel-sel yang rusak sehingga terjadi pelepasan enzim-enzim sel serta penimbunan sisa sel. Hal ini menyebabkan siklus peradangan berlanjut (Corwin, 2000: 72).
2. Reaksi Hipersensitif Tipe IV
Pada reaksi ini diperantarai oleh sel T, terjadi pengaktifan sel T penghasil Limfokin atau sitotoksik oleh suatu antigen sehingga terjadi penghancuran sel-sel yang bersangkutan. Reaksi yang diperantarai oleh sel ini bersifat lambat (delayed) memerlukan waktu 14 jam sampai 27 jam untuk terbentuknya.

F.Test diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium:
Tidak ada pemeriksaan labor (selain biopsi) yang dapat membantu dokter dalam menegakkan diagnosa.
2. Pemeriksaan darah lengkap (CBC) dapat menunjukkan kadar sel darah putih yang normal atau leukositosis nonspesifik. Penurunan tajam kadar sel darah putih dapat mengindikasikan kemungkinan infeksi bakterial berat.
3. Determine renal function and evaluate urine for blood.
4. Pemeriksaan elektrolit
5. Kultur darah, urine, dan luka diindikasikan ketika infeksi dicurigai terjadi.
6. Pemeriksaan bronchoscopy, esophagogastro duodenoscopy (EGD), dan kolonoskopi dapat dilakukan
7. Chest radiography untuk mengindikasikan adanya pneumonitis
8. Pemeriksaan histopatologi dan imonohistokimia dapat mendukung ditegakkannya diagnosa.

G.Penatalaksanaan
1. Kortikosteroid
Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan prednisone 30-40 mg sehari. Namun bila keadaan umumnya buruk dan lesi menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat. Kortikosteroid merupakan tindakan file-saving dan digunakan deksametason intravena

dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari.Umumnya masa kritis diatasi dalam beberapa hari. Pasien steven-Johnson berat harus segera dirawat dan diberikan deksametason 6×5 mg intravena. Setelah masa krisis teratasi, keadaan umum membaik, tidak timbul lesi baru, lesi lama mengalami involusi, dosis diturunkan secara cepat, setiap hari diturunkan 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari, deksametason intravena diganti dengan tablet kortikosteroid, misalnya prednisone yang diberikan keesokan harinya dengan dosis 20 mg sehari, sehari kemudian diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut dihentikan. Lama pengobatan kira-kira 10 hari.Seminggu setelah pemberian kortikosteroid dilakukan pemeriksaan elektrolit (K, Na dan Cl). Bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila terjadi hipokalemia diberikan KCL 3 x 500 mg/hari dan diet rendah garam bila terjadi hipermatremia. Untuk mengatasi efek katabolik dari kortikosteroid diberikan diet tinggi protein/anabolik seperti nandrolok dekanoat dan nanadrolon. Fenilpropionat dosis 25-50 mg untuk dewasa (dosis untuk anak tergantung berat badan).
2. Antibiotik
Untuk mencegah terjadinya infeksi misalnya bronkopneumonia yang dapat menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotic yang jarang menyebabkan alergi, berspektrum luas dan bersifat bakteriosidal misalnya gentamisin dengan dosis 2 x 80 mg.Infus dan tranfusi darah.
3. Pengaturan keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi dimulut dan tenggorokan serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus misalnya glukosa 5 % dan larutan Darrow. Bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari, maka dapat diberikan transfusi darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut, terutama pada kasus yang disertai purpura yang luas.
4. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik.
5. Topikal :
Terapi topical untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sufratulle atau krim sulfadiazine perak.

H.Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
• Nama;
• Jenis kelamin
• Umur
• Status perkawinan
• Pekerjaan
• Agama

• Pendidikan terakhir
• Alamat.
b. Riwayat Kesehatan lalu
c. Riwayat kesehatan sekarang
d. Riwayat kesehatan keluarga
e. Riwayat pengobatan
f. Data sosial ekonomi
g. Aktifitas sehari-hari
h. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum
• Tanda-tanda Vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi, pernafasan.

2. Diagnosa
a. Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal
KH: menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh
Intervensi:
• Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan
lainnya yang terjadi.
Rasional: menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat
dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat
• Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut
Rasional: menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan dan
menurunkan resiko infeksi
• Jaga kebersihan alat tenun
Rasional: untuk mencegah infeksi
• Kolaborasi dengan tim medis
Rasional: untuk mencegah infeksi lebih lanjut

b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan
KH: menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badan
Intervensi:
• Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukai
Rasional: memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan
• Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering
Rasional: membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan

• Hidangkan makanan dalam keadaan hangat
Rasional: meningkatkan nafsu makan
• Kerjasama dengan ahli gizi
Rasional: kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.

c. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulit
KH:
• Melaporkan nyeri berkurang
• Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileks
Intervensi:
• Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya
Rasional: nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan
• Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakit
Rasional: meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum
• Pantau TTV
Rasional: metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek
obat
• Berikan analgetik sesuai indikasi
Rasional: menghilangkan rasa nyeri

d. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik
KH: klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas
Intervensi:
• Kaji respon individu terhadap aktivitas
Rasional: mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.
• Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klien
Rasional: energi yang dikeluarkan lebih optimal
• Jelaskan pentingnya pembatasan energy
Rasional: energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh
• Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien
Rasional: klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga

e. Gangguan persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitis
KH :
• Kooperatif dalam tindakan

• Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanen
Intervensi:
• Kaji dan catat ketajaman pengelihatan
Rasional: Menetukan kemampuan visual
• Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak.
Rasional: Memberikan keakuratan terhadap penglihatan dan perawatan.
• Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan:
Rasional: Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.
• Orientasikan terhadap lingkungan.
 Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan penglihatan klien.
 Berikan pencahayaan yang cukup.
 Letakan alat-alat ditempat yang tetap.
 Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar.
 Hindari pencahayaan yang menyilaukan.
 Gunakan jam yang ada bunyinya.
• Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.
Rasional: Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan penglihatan menurun.

DAFTAR PUSTAKA

• Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
• Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.
• Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
• Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Jakarta: EGC.
• Tim Penyusun. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.
• Tim Penyusun. 2000. Kapita Selekta Kedokteran 2. Jakarta: Media Aesculapius.
• Kamus kedokteran Dorland_EGC,
• Kamus kedokteran _penerbitdjambatan,
• Ilmu penyakit kulit kelamin_FK UI, saripati penyakit kulit_EGC

Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Jantung (HEART FAILURE)

A.  Pengertian

Suatu kegagalan jantung dalam memompa darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh (Purnawan Junadi, 1982).

Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), hal ini mungkin terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada erbagai organ (Ni Luh Gede Yasmin, 1993).

B.  Insiden

Gagal jantung dapat di alami oleh setiap orang dari berbagai usia. Misalnya neonatus dengan penyakit jantung kongenital atau orang dewasa dengan penyakit jantung arterosklerosis, usia pertengahan dan tua sering pula mengalami kegagalan jantung (Ni Luh Gede Yasmin, 1993).

C.  Patofisiologi

Jantung yang normal dapat berespons terhadap peningkatan kebutuhan metabolisme yang menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi untuk mempertahankan kardiak output. Ini mungkin meliputi: respons sistem syaraf simpatetik terhadap baro reseptor atau kemoreseptor, pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuikan terhadap peningkatan volume, vasokonstyrinksi arteri renal dan aktivasi sistem renin angiotensin serta respon terhadap serum-serum sodium dan regulasi ADH dari reabsorbsi cairan.

Kegagalan mekanisme kompensasi di percepat oleh adanya volume darah sirkulasi yang di pompakan untuk menentang peningkatan resisitensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendeka waktu pengisian ventrikel dan arteri koronaria, menurunnya kardiak ouput menyebabkan berkurangnya oksigenasi pada miokard.

Peningkatan tekanan dinding pembuluh darah akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tunutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertropi) terutama pada jantung iskemik atau kerusakan, yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.

Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut:

 Lihat klik DISINI

anda akan dibawa ke adf.ly tunggu beberapa saat hingga muncul pilihan SKIP AD di sebelah kanan atas lalu klik disitu maka anda akan menemukan link downloadnya

Kegaglan jantung dapat di nyatakan sebagai kegagalan sisi kiri atau sisi kanan jantung. Kegagalan pada salah satu sisi jantung dapat berlanjut dengan kegagalan pada sisi yang lain dan manifestasi klinis yang sering menampakan kegagalan pemompaan total. Manifestasi klinis dari gagal jantung kanan adalah: edema, distensi vena, asites, penambahan berat badan, nokturia, anoreksia, peningkatan tekanan atrium kanan, peningkatan tekanan vena perifer.

Manifestasi klinis dari gagal jantung sisi kiri adalah: dispnea on effort, orthopnea, sianosis, batuuk, dahak berdarah, lemah, peningkatan tekanan pulmonari kapiler, peningkatan tekanan atrium kiri.
PATHWAYS

Download DISINI

anda akan dibawa ke adf.ly tunggu beberapa saat hingga muncul pilihan SKIP AD di sebelah kanan atas lalu klik disitu maka anda akan menemukan link downloadnya

D.  Mekanisme hipertensi meningkatkan resiko

Bila kebanyakan pembacaan tekanan diastole tetap pada atau di atas 90 mmHg setelah 6-12 bulan tanpa terapi obat, maka orang itu di anggap hipertensi dan resiko tambahan bagi penyakit jantung koroner.

Secara sederhana di katakan peningkatan tekanan darah mempercepat arterosklerosis dan arteriosklerosis sehingga ruptur dan oklusi vaskuler terjadi sekitar 20 tahun lebih cepat daripada orang dengan normotensi. Sebagian mekanisme terlibat dalam proses peningkatan tekanan darah yang mengkibatkan perubahan struktur di dalam pembuluh darah, tetapi tekanan dalam beberapa cara terlibat langsung. Akibatnya, lebih tinggi tekanan darah, lebih besar jumlah kerusakan vaskular.

E.  Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gagal Jantung

1.    Pengkajian

a.    Aktivitas dan istirahat

Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas).

b.    Sirkulasi

Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes melitus.

Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia.

Suara  jantung , suara jantung tambahan S₃ atau S₄ mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.

Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi.

Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia).

Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.

Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung.

Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.

c.    Eliminasi

Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

d.   Nutrisi

Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan berat badan.

e.    Hygiene perseorangan

Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas.

f.     Neoru sensori

Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

g.    Kenyamanan

Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin.

Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah.

Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran. 

h.    Respirasi

Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged.

i.      Interaksi sosial

Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol.

j.      Pengetahuan

Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.

k.    Studi diagnostik 

• ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis. 
• Enzym dan isoenzym pada jantung:  CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. 
• Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia. 
• Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari setelah serangan. 
• Analisa gas darah:  Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses penyakit paru yang kronis atau akut. 
• Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis. 
• Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau aneurisma ventrikuler. 
• Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. 
• Exercise stress test:  Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress/ aktivitas.

2.    Diagnosa keperawatan dan rencana tindakan

a.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan jantung

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien di harapkan mampu menunjukan adanya penurunan rasa nyeri dada, menunjukan adanya penuruna tekanan dan cara berelaksasi.

Rencana:

1.    Monitor dan kaji karakteristik dan lokasi nyeri.

2.    Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, kesadaran).

3.    Anjurkan pada pasien agar segera melaporkan bila terjadi nyeri dada.

4.    Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman.

5.    Ajarkan dan anjurkan pada pasien untuk melakukan tehnik relaksasi.

6.    Kolaborasi dalam:

-   Pemberian oksigen.

-   Obat-obatan (beta blocker, anti angina, analgesic)

7.    Ukur tanda vital sebelum dan sesudah dilakukan pengobatan dengan narkosa. 

b.    Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard.

Tujuan: setelah di lakukan tindakan perawatan klien menunnjukan peningkatan kemampuan dalam melakukan aktivitas (tekanan darah, nadi, irama dalam batas normal) tidak adanya angina 

Rencana:

1.    Catat irama jantung, tekanan darah dan nadi sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas.

2.    Anjurkan pada pasien agar lebih banyak beristirahat terlebih dahulu.

3.    Anjurkan pada pasien agar tidak “ngeden”  pada saat buang air besar.

4.    Jelaskan pada pasien tentang tahap- tahap aktivitas yang boleh dilakukan oleh pasien.

5.    Tunjukan pada pasien tentang tanda-tanda fisiki bahwa aktivitas melebihi batas.

c.    Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate, irama, konduksi jantung, menurunya preload atau peningkatan SVR, miocardial infark.

Tujuan: tidak terjadi penurunan cardiac output selama di lakukan tindakan keperawatan.

Rencana:

1.    Lakukan pengukuran tekanan darah (bandingkan kedua lengan pada posisi berdiri, duduk dan tiduran jika memungkinkan).

2.    Kaji kualitas nadi.

3.    Catat perkembangan dari adanya S₃ dan S_4.

4.    Auskultasi suara nafas.

5.    Dampingi pasien pada saat melakukan aktivitas.

6.    Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine.

7.    Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG, foto thorax, pemberian obat-obatan anti disritmia.

d.   Resiko terjadinya penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan tekanan darah, hipovolemia.

Tujuan: selama dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi penurunan perfusi jaringan.

Rencana:

1.    Kaji adanya perubahan kesadaran.

2.    Inspeksi adanya pucat, cyanosis, kulit yang dingin dan penurunan kualitas nadi perifer.

3.    Kaji adanya tanda Homans (pain in calf on dorsoflextion), erythema, edema.

4.    Kaji respirasi (irama, kedalam dan usaha pernafasan).

5.    Kaji fungsi gastrointestinal (bising usus, abdominal distensi, constipasi).

6.    Monitor intake dan out put.

7.    Kolaborasi dalam: Pemeriksaan ABG, BUN, Serum ceratinin dan elektrolit.

e.    Resiko terjadinya ketidakseimbangan cairan excess berhubungan dengan penurunan perfusi organ (renal), peningkatan retensi natrium, penurunan plasma protein.

Tujuan: tidak terjadi kelebihan cairan di dalam tubuh klien selama dalam perawatan.

Rencana:

1.    Auskultasi suar nafas (kaji adanya crackless).

2.    Kaji adanya jugular vein distension, peningkatan terjadinya edema.

3.    Ukur intake dan output (balance cairan).

4.    Kaji berat badan setiap hari.

5.    Najurkan pada pasien untuk mengkonsumsi total cairan maksimal 2000 cc/24 jam.

6.    Sajikan makan dengan diet rendah garam.

7.    Kolaborasi dalam pemberian deuritika.

DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara C long. (1996). Perawatan Medical Bedah. Pajajaran Bandung. 
2. Carpenito J.L. (1997). Nursing Diagnosis. J.B Lippincott. Philadelpia. 
3. Carpenito J.L. (1998.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8 EGC. Jakarta. 
4. Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta. 
5. Hudack & Galo. (1996). Perawatan Kritis. Pendekatan Holistik. Edisi VI, volume I EGC. Jakarta. 
6. Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran. Media aesculapius Universitas Indonesia. Jakarta
7.  Kaplan, Norman M. (1991). Pencegahan Penyakit Jantung Koroner. EGC Jakarta. 
8. Lewis T. (1993). Disease of The Heart. Macmillan. New York. 
9. Marini L. Paul. (1991). ICU Book. Lea & Febriger. Philadelpia. 
10. Morris D. C. et.al, The Recognation and treatment of Myocardial Infarction and It’sComplication. 
11. Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. (1993). Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Krdiovaskuler. Departemen Kesehatan. Jakarta. 
12. Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Pembina Ilmu. Bandung.
13.                     (1994). Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Unair & RSUD dr Soetomo Surabaya