Format Pengkajian Keluarga

PENGKAJIAN KELUARGA

A.    DATA UMUM KELUARGA

a.       Nama kepala keluarga :

b.      Umur                           :

c.       Agama                         :

d.      Pendidikan                  :

e.       Pekerjaan                     :

f.       Suku / Bangsa             :

g.      Alamat                                    :

h.      Komposisi keluarga     :

No.	Nama	Umur	Sex	Tgl Lahir	Pendidikan	Pekerjaan	Ket.

i.        Tipe keluarga               :

j.        Genogram                   :

k.      Sifat Keluarga

1).    Pengambilan Keputusan

2).    Kebiasaan Hidup Sehari-hari

a)      Kebiasaan tidur / istirahat

b)      Kebiasaan rekreasi

c)      Kebiasaan makan keluarga

l.        Status Sosial Ekonomi Keluarga

m.    Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)

n.      Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

B.     RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a.       Tahap perkembangan keluarga saat ini

b.      Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

c.       Riwayat keluarga inti

d.      Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)

C.    LINGKUNGAN

a.       Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)

b.      Ventilasi dan penerangan

c.       Persediaan air bersih

d.      Pembuangan sampah

e.       Pembuangan air limbah

f.       Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)

g.      Denah rumah

h.      Lingkungan sekitar rumah

i.        Sarana komunikasi dan transportasi

j.        Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.)

k.      Fasilitas pelayanan kesehatan

D.    SOSIAL

a.       Karakteristik tetangga dan komunitas

b.      Mobilitas geografis keluarga

c.       Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

d.      Sistem pendukung keluarga

E.     STRUKTUR KELUARGA

a.       Pola Komunikasi Keluarga

b.      Struktur Kekuatan Keluarga

c.       Struktur Peran (formal dan informal)

d.      Nilai dan Norma Keluarga

F.     FUNGSI KELUARGA

a.       Fungsi afektif