ASKEP Asma

BAB II

Asma

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme

2.    Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

3.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B.   Discharge Planning

1.    Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar

2.    Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah

3.    Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb

4.    Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul

5.    Ajarkanpenggunaan nebulizer

6.    Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.

7.    Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress

8.      Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas

9.      jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan Dan Krietria Hasil	Intervensi
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : -         Dispneu, Penurunan suara nafas -         Orthopneu -         Cyanosis -         Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -         Kesulitan berbicara -         Batuk, tidak efekotif atau tidak ada -         Mata melebar -         Produksi sputum -         Gelisah -         Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: -         Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi -         Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. -         Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.	NOC : v  Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Aspiration Control Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2
2	Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar	NOC : v  Respiratory Status : Gas exchange v  Respiratory Status : ventilation v  Vital Sign Status Kriteria Hasil : v  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v  Tanda tanda vital dalam rentang normal	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berika bronkodilator bial perlu ·         Barikan pelembab udara ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring ·         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi ·         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal ·         Monitor suara nafas, seperti dengkur ·         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ·         Catat lokasi trakea ·         Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) ·         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ·         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ·         Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
3	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake v  Weight control Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

fo�,GEa i �� � ;mso-fareast-font-family: Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol;mso-ansi-language:NL'>·         Tingktkan intake nutrisi

·         Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

·         Monitor hitung granulosit, WBC

·         Monitor kerentanan terhadap infeksi

·         Batasi pengunjung

·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular

·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

·         Pertahankan teknik isolasi k/p

·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema

·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup

·         Dorong masukan cairan

·         Dorong istirahat

·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

·         Ajarkan cara menghindari infeksi

·         Laporkan kecurigaan infeksi

·         Laporkan kultur positif

5

Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :

-          Gangguan pada bagian tubuh

-          Kerusakan lapisa kulit (dermis)

-          Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

-          Hipertermia atau hipotermia

-          Substansi kimia

-          Kelembaban udara

-          Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

-          Immobilitas fisik

-          Radiasi

-          Usia yang ekstrim

-          Kelembaban kulit

-          Obat-obatan

Internal :

-          Perubahan status metabolik

-          Tulang menonjol

-          Defisit imunologi

-          Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

-          Perubahan sensasi

-          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

-          Perubahan status cairan

-          Perubahan pigmentasi

-          Perubahan sirkulasi

-          Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :

v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

v  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

v  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management

§  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

§  Hindari kerutan padaa tempat tidur

§  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

§  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

§  Monitor kulit akan adanya kemerahan

§  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

§  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

§  Monitor status nutrisi pasien

§  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

ize:11c �X; o �� � :Wingdings;mso-fareast-font-family: Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings;mso-ansi-language:NL'>§  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

§  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

§  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

§  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

§  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

§  BB pasien dalam batas normal

§  Monitor adanya penurunan berat badan

§  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

§  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

§  Monitor lingkungan selama makan

§  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan

§  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

§  Monitor turgor kulit

§  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

§  Monitor mual dan muntah

§  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

§  Monitor makanan kesukaan

§  Monitor pertumbuhan dan perkembangan

§  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

§  Monitor kalori dan intake nuntrisi

§  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

§  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5

Cemas

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan

Ditandai dengan

-        Gelisah

-        Insomnia

-        Resah

-        Ketakutan

-        Sedih

-        Fokus pada diri

-        Kekhawatiran

-        Cemas

NOC :

v  Anxiety control

v  Coping

v  Impulse control

Kriteria Hasil :

v  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

v  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

v  Vital sign dalam batas normal

v  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

·         Gunakan pendekatan yang menenangkan

·         Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

·         Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

·         Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

·         Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

·         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

·         Dorong keluarga untuk menemani anak

·         Lakukan back / neck rub

·         Dengarkan dengan penuh perhatian

·         Identifikasi tingkat kecemasan

·         Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

·         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

·         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

·         Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6

Kurang pengetahuan

Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC :

v  Kowlwdge : disease process

v  Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

v  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

v  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :

Teaching : disease Process

1.       Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2.       Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3.       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4.       Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5.       Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6.       Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7.       Hindari jaminan yang kosong

8.       Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9.       Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10.  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11.    Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12.    Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13.    Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14.  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat