Retinoblastoma ( RB )

BAB I

PENDAHULUAN

Retinoblastoma ( RB ) adalah tumor ganas retina yang primer berasal dari sel-sel retina primitif yang pertama kali ditemukan tahun 1809 dan merupakan tumor primer intraokular terbanyak pada anak. Hampir 90% kasus RB didiagnosis pada anak yang berumur kurang dari 5 tahun. ¹

Prevalensi penyakit ini diperkirakan 1 per 20.000 kelahiran hidup. ¹ Bisa terjadi pada pria dan wanita, dapat mengenai semua ras. ² Pada 60 – 70 % kasus RB bersifat sporadik dan non herediter akibat mutasi somatik yang secara klinis merupakan RB unilateral ( unifokal). Sisanya  ( 30-40 % ) bersifat herediter akibat mutasi tingkat germinal yang menghasilkan RB bilateral      ( terutama multifokal) dan dapat diwariskan secara autosomal dominan pada 50 % turunannya. Biasanya RB bilateral didiagnosa lebih awal ( umur 14 bulan ) dan unilateral lebih lambat ( umur 24 bulan ). ¹

Gambaran klinis RB beraneka ragam dan masing-masing mempunyai kemiripan dengan kelainan-kelainan mata lain pada anak. Disamping itu sering terdapat kekeruhan media yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan funduskopi. ¹

Berbeda dengan tumor ganas lainnya, tindakan pengobatan RB dilakukan sebelum adanya pemeriksaan histopatologis karena tindakan biopsi intraokuler ditakutkan mengakibatkan sel tumor keluar bola mata ( ektraokular )sehingga mungkin terjadi kesalahan diagnosis. Diagnosis dini dan pengobatan adekuat pada tumor yang masih terbatas intraokular dapat menghasilkan survival rate 90- 95 % .  Tanpa pengobatan tumor ini akan berektensi ke ektraokular dan mempunyai prognosis yang buruk. Pada stadium ini angka mortalitas dapat mencapai 100 %.¹

Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk memberikan penjelasan tentang definisi, klasifikasi, etiologi, insidensi, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik, serta penatalaksanaan retinoblastoma.

BAB II

RETINOBLASTOMA

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI

            Struktur anatomi bola mata yang erat hubungannya dengan Retinoblastoma yaitu struktur retina dan vitreus. Retinoblastoma biasanya tumbuh di bagian posterior retina, tampak sebagai tumor tunggal dalam retina. ⁵ Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam     ( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar  ( exofitik ) menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus. ¹

Vitreus  ( badan kaca ) ^6,7

Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dengan retina,tidak berwarna, bening dan konsistensi lunak. Bagian luar merupakan lapisan tipis ( membran hiolid). Struktur badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari jeringan sekitarnya : koroid, badan siliar dan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata. Mengandung air sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungís badan kaca sama dengan fungís cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa retina. Badan kaca melekat pada bagian tertentu jaringan bola mata. Pelekatan itu terdapat pada bagian yang disebut oraserata, pars plana, dan papil saraf optik. Kejernihan badan kaca disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan kaca akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi. 

Retina ^6,7

Retina atau selaput jala, suatu membran yang tipis dan bening, dan merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Letaknya antara badan kaca dan koroid. Warna retina biasanya jingga.

                                  ( Gbr 1 Anatomi Bola Mata)

Retina mempunyai ketebalan sekitar 1 mm terdiri atas :

1.      Membran limitan internal, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca

2.      Lapisan serabut saraf, merupan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik. Didalam lapiasan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.

3.      Lapisan sel ganglion yang merupakan lapisan badan sel daripada neuron kedua.

4.      Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aselular merupakan tempat sinaps sel bipolar,sel amakrin dengan sel ganglion.

5.      Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller. Lapis ini memdapat metabolisme dari arteri retina sentral.

6.      Lapisan pleksiform luar, merupakan lapisan aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.

7.      Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapisan nukleus sel kerucut dan batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan memndapat metabolisme dari kapiler koroid. 

8.      Membran limitan eksternal, yang merupakan membran ilusi.

9.      Lapisan batang dan kerucut,merupakan lapisan penangkap sinar, memdapat nutrisi dari koroid.

10.  Lapisan epitel pigmen.

Pembuluh darah didalam retina merupakan cabang arteri oftalmika, arteri retina sentral masuk retina melalui papil saraf optik yang akan memberikan nutrisi pada retina dalam. ⁶

                                       

                                                      ( Gbr 2 lapisan dari Retina )

2.2 GENETIKA⁴

Gen retinoblastoma adalah tumor dengan gen yang resesif, berada  pada lengan kromosom 13 pada daerah 14, kode itu untuk protein RB. Penyakit terjadi dari mutasi yang  yang membuat allel normal menjadi inactive.

Sekitar 60 % retinoblastoma muncul sekunder menjadi somatik dan mutasi yang tidak diturunkan. Mutasi tersebut menyebabkan tumor yang predominan secara unilateral dan menyebabkan tumor unifokal. Sekitar 40% tumor disebabkan oleh mutasi akibat infeksi yang bisa dikarenakan keturunan atau karena sudah ada faktor mutasi karena infeksi yang diturunkan (sejarah keluarga positif, 10 % ) atau onset baru akibat mutasi yang disebabkan infeksi

( riwayat keluarga negatif, 30%). Pola keturunan adalah suatu tipe dari autosomal yang dominan.

2.3 PATOGENESIS

            Retinoblastoma biasanya tumbuh dibagian posterior retina. Tumor terdiri dari sel-sel ganas kecil, bulat yang berlekatan erat dengan sitoplasma sedikit. ⁵ Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam  ( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus. ¹

Retinoblastoma ada 2, yaitu :

1. Tumor endofitik mungkin tampak sebagai suatu tumor tunggal dalam retina tetapi khas mempunyai fokus ganda. Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam dan mengisi ruang vitreus. Pertumbuhan endofitik ini mudah dilihat dengan oftalmoskop.
2. Tumor eksofitik   yang tumbuh ke arah luar  menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus, diagnosis lebih sukar. Perluasan retinoblastoma ke dalam koroid biasanya terjadi pada tumor yang masif dan mungkin menunjukkan peningkatan kemungkinan metastasis hematogen. Perluasan tumor melalui lamina kribosa dan sepanjang saraf mata dapat menyebabkan keterlibatan susunan saraf pusat. Invasi koroid dan saraf mata meningkatkan resiko penyakit metastase.

Karena tumor ini jarang mengalami metastasis sebelum terdeteksi, masalah utama dalam diagnosis biasanya adalah penyelamatan ( preservasi) penglihatan yang bermanfaat. ⁵

           Retinoblastoma yang tidak ditangani dengan baik akan berkembang didalam mata dan akan mengakibatkan lepasnya lapisan retina, nekrosis dan menginvasi nervus optikus dan ke sistem saraf pusat. Metastase biasanya terjadi dalam 12 bulan. Metastase tersering terjadi secara langsung ke sistem saraf pusat melalui nervus optikus. Tumor juga bisa menyebar ke ruangan subarachnoid ke nervus optikus kontralateral atau melalui cairan serebrospinal ke sistem saraf pusat, dan juga secara hematogen ke paru-paru, tulang.  Hampir semua pasien meninggal disebabkan perluasan intrakranial dan metastase tumor  yang terjadi  dalam dua tahun. Faktor yang menyebabkan prognosis yang buruk adalah diagnosa tumor yang lambat, tumor yang  besar, dan umur lebih tua, hasil pemeriksaan yang menunjukan terkenanya nervus optikus, dan perluasan extraocular. ⁴

            KLASIFIKASI

        Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium menurut Nana Wijaya SD, yaitu : ²

1. Stadium tenang                                                                                                                Pupil lebar. Dipupil tampak refleks kuning yang disebut “amaorotic cat’s eye “ hal inilah yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Pada funduskopi, tampak bercak yang berwarna kuning mengkilap. Dapat menonjol ke dalam badan kaca. Dipermukaannya ada neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasio retina.
2. Stadium glaukoma                                                                                                                   Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler meninggi. Glaulpma sekunder yang disertai rasa sakit yang Sangay. Media refrakta menjadi keruh, sehingga pada funduskopi sukar menentukan besarnya tumor.
3.  Stadium ekstra okuler                                                                                                         Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar. Menyebabkan eksoftalmus, kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita, disertai nekrose diatasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang tenggorok. Penyebaran ke kelenjar getah bening, juga dapat masuk ke pembuluh darah,untuk kemudian menyebar keseluruh tubuh.                                                                                                                                        

          Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium menurut Nana Wijaya SD klasifikasi Klasifikasi Reese-Ellsworth (R-E), yaitu :  ¹⁰  

·         Group I

           a. Tumor soliter, ukuran diameter kurang dari 4 disk, pada atau dibelakang garis equator.

           b. Tumor yang multiple, ukuran diameter tidak ada melebihi 4 disk,semua pada garis atau

                dibelakang garis ekuator.

·         Group II

            a.Tumor soliter, ukuran diameter 4 atau 10 disk, pada atau dibelakang garis equator.

           b. Tumor multiple, ukuran diameter 4 atau 10 disk, dibelakang garis ekuator.

·         Group III

          a. Luka apapun pada anterior di depan garis ekuator.

          b. Tumor soliter, ukuran diameter lebih besar dari 10 disk, dibelakang garis ekuator.

·         Group IV

          a. Tumor multiple, beberapa diameter lebih besar dari 10 disk.

          b. Luka apapun yang memanjang didepan ke ora serata

·         Group V

            a. Penyebaran yang massif mengenai setengah dari retina

           b.penyebaran ke vitreus

         Klasifikasi Internasional Intraokuler Retinoblastoma ( IIRC ) dikembangkan untuk dapat memperkirakan hasil dari pengobatan (terutama dengan kemoterapi dan fokal terapi dengan radiasi sebagai tindakan penyelamatan dan pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan). IIRC telah memastikan dengan menghubungkan antara keparahan penyakit pada saat diperiksa dan kemudian setelah dilakukan terapi  dan juga setelah dilakukan terapi sebagai tindakan penyelamatan ⁸

( Klasikasi menurut Pediatric Ophthalmology and Strabismus, third edition)

Prinsip umum klasifikasi IIRC:

·         Grup A :

           Mata dengan tumor ukuran kecil jauh dari macula dan nervus optikus yang secara primer                

           hanya dilakukan fokal terapi.     

·         Grup B :

            Mata dengan tumor berukuran sedang atau tumor pada macula dan nervus optikus yang

           saat dilakukan beberapa kali kemotherapi mengecil, kemudian selanjutnya dilakukan 

           dengan terapi fokal.              

·         Group C :

           Mata dengan dengan ukuran tumor besar dengan berbatas pada vitreous dan atau

           menyebar ke subretinal yang secara primer dilakukan terapi dengan kemoterapi

           dilanjutkan dengan fokal terapi.          

·         Group D :

           Mata dengan ukuran tumor besar dengan penyebaran yang luas pada vitrous dan  

           subretinal yang juga secara primer dilakukan kemoterapi dan fokal terapi.

Banyak dari pusat kesehatan  menggunakan radiasi sinar eksternal namun hanya efektif untuk tingkat mortalitas pada group B, C, D, mata yang telah gagal dengan kemoterapi dan fokal terapi lebih baik dilakukan terapi elektif .

·         Group E:

            Mata dengan resiko tinggi di masa dating seperti tumor yang telah mencapai lensa,

            neovaskularisasi, glaukoma, selulitis orbita, segmen anterior, bilik mata depan , 

            keterlibatan iris dan siliaris dalam berkerja.

Tabel Klasifikasi IIRC

Group A Mata dengan ciri-ciri tumor yang tidak mengubah struktur dari mata   Tumor berukuran 3mm atau lebih kecil yang dengan batas ke retina >3mm dari fovea, >1,5 mm dari nervus optikus, tidak ada penyebaran ke vitreus dan subretinal

Group B Tumor dimata  tanpa penyebaran ke vitreous dan subretina dengan tanda khas tumor dengan ukuran dan lokasi yang tidak ditentukan. Tumor yang tidak termasuk dalam group A dengan tidak ada penyebaran ke vitreus dan subretina, cairan subretina > 3mm dari dasar tumor

Group C Diskret fokal dengan penyebaran minimal pada vitreus dan subretinal Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran  dan melibatkan hingga 0.25 retina. Penyebaran lokal pada subretinal pada saat sekarang kurang dari 3mm(2DD) dari tumor Penyebaran lokal vitreus ke tumor

Grup D Tumor difuse dengan penyebaran vitreous dan subretinal yang signifikan Tumor dapat invasive atau difus Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran yang melibatkan seluruh perlekatan retina. Penyebaran subretina yang difus pada saat sekarang atau lampau yang mungkin termasuk plak subretina atau nodul tumor Penyakit vitreus yang massif atau difus berupa gambaran yang kotor atau massa tumor yang avaskuler

Group E Munculnya salah satu atau lebih prognosis yang buruk dimasa depan Tumor mencapai lensa Neovaskuler glaukoma Tumor anterior yang mencapai bagian anterior pada vitreus yang melibatkan badan siliaris atau segmen anterior. Retinoblastoma yang infiltratif dan difuse Media berbentuk opaq yang berasal dari pendarahan Tumor nekrosis dengan celulitis orbital aseptic Pthisis bulbi

2.5 MANIFESTASI KLINIS ¹

Gejala yang timbul pada penderita yang mengalami Retinoblastoma :

1. Massa kecil di retina
2. Mata Juling (strabismus)
3. Mundurnya visus sampai buta
4.  Pupil berwarna putih ( leukokoria )
5. Bila mata kena sinar akan memantul seperti mata kucing yang disebut “amurotic cat’s eye”.
6. Buphthalmos
7. Kerusakan retina
8. Endopthalmitis
9. Panophthalmitis
10. Protopsis

                      

                        

Leukokoria ( reflex putih atau pupil yang berwarna putih, dibandingkan dengan yang normal yaitu berwarna merah) adalah gejala yang paling sering timbul dan seringkali disadari oleh keluarga. Pada pemeriksaan fisik reflex merah yang normal lebih berwarna orange (bisa terjadi salah interpretasi), dan dapat berubah-ubah bergantung dari pigmentasi iris . Optic disc normal dapat berwarna kekuningan yang disebabkan oleh perubahan sudut dan ini bukan merupakan tanda yang berbahaya.

Pada anak yang sehat dilakukan pemeriksaan sejak lahir hingga usia 3 tahun dan kepada orangtua harus ditanyakan tentang keluhan terhadap mata anak. Pemeriksaan fisik termasuk evaluasi untuk refleks mata merah atau kelainan mata lain hingga anak berusia 3 tahun dan kemudian pemeriksaan tajam penglihatan dapat dilakukan. Jika leukokoria diperiksa atau jika ada keraguan tentang refleks merah anak harus diperiksakan ke dokter spesialis mata dalam seminggu sekali. Tanda kedua yang paling umum dari retinoblastoma adalah strabismus.

Massa tumor yang cukup besar dalam rongga vitreous dapat mendorong iris ke depan sehingga sudut bilik mata tertutup akibat gangguan aliran aqueous dan menimbulkan glaukoma. Glaoukoma yang timbul pada anak dibawah usia 3 tahun akan menyebabkan buphthalmos, gejala yang cukup sering setelah leukokoria.

Sel-sel tumor yang terlepas dari masa tumor kedalam vitreous ( vitreous seeding ) dalam jumlah banyak dan cukup massif akan memperlihatkan gejala endophthalmitis atau uveitis posterior.

manifestasi lain yang mungkin terjadi adalah mata merah, berair, kornea yang berawan, perubahan warna iris (disebabkan oleh neovaskularisasi), inflamasi, hifema(darah diruangan anterior) 

Massa tumor yang tumbuh kearah dinding bola mata ( exophyttic ) dapat menyebabkan ablasio retina exudativa. Pada stadium lanjut tumor dapat menembus sklera masuk kedalam jaringan orbita menyebabkan mata merah dan menonjol ( protopsis ) memberi gambaran seperti panophthalmitis dan selulitis orbita. Pada stadium lanjut sel-sel tumor dapat juga meluas ke intrakranial melalui N-II atau bermetastasis ke sumsum tulang melalui darah atau melalui saluram lymph regional.

Selain tumbuh progrressif, retinoblastoma pernah dilaporkan mengalami regressi dan memperlihatkan gambaran klinis mata yang ftisis.

2.6 DIAGNOSIS ¹²

Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif dan gejala obyektif, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang .

Gejala subyektif

Biasanya sukar ditemukan karena anak tidak mengeluh. Kelainan ini dapat dicurigai bila ditemukan adanya leukokoria (Refleks putih pada pupil dan dapat disebabkan karena kelainan pada retina, badan kaca, dan lensa), strabismus, glaukoma (suatu penyakit dimana gambaran klinik yang lengkap ditandai oleh peninggian tekanan intraokluler, penggunaan dan degenerasi papil saraf optik serta defek lapang pandangan yang khas), mata sering merah atau penglihatan yang menurun pada anak-anak

Gejala obyektif

a.                   Tampak adanya suatu massa yang menonjol di dalam badan kaca

b.                  Massa tumor dapat menonjol di atas retina ke dalam badan kaca pada retinoblastoma tipe endofitik atau terletak di bawah retina terdorong ke dalam badan kaca seperti pada tipe eksofitik.

c.                   Masa tumor tampak sebagai lesi yang menonjol berbentuk bulat, berwarna merah jambu, dapat ditemukan satu atau banyak pada satu mata atau kedua mata.

d.                  Sering terdapat neovaskularisasi di permukaan tumor.

e.                   Mungkin  juga ditemukan adanya mikroneurisma atau Teleangiektasi.

f.                   Pada pemeriksaan funduskopi pada lesi ini tidak ditemukan tanda peradangan seperti edema retina, kekeruhan badan kaca dan lain-lain.

Pada pemeriksaan penunjang

Diagnosis RB tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang didahului dengan biopsi, karenaRB terletak didalam rongga mata yang merupakan kesatuan organ yang berisi cairan, sehingga tidak mingkin dilakukan pengambilan cairan. Biopsi akan menyebabkan kemungkinan metastasis ekstraokuler sehingga memperburuk prognosis.

Diagnosis hanya dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan hasil pemeriksaan penunjang sebagai berikut:

a.       Imajing

Pemeriksaan penunjang, seperti ultrasonography ( USG ) dan CT-Scan angat membantu menegakkan diagnosa, walaupun kesalahan diagnosa dapat dijumpai.

1.      Ultrasonografi. Pemeriksaan ini dilakukan pada penderita yang belum protopsis. Dengan USG dapat diketahui :

                 - ukuran panjang bola mata ( axial lenght) yang biasanya normal pada RB,

                    kecuali bila terdapat buphthalmos.

                  -  letak, besar dan bentuk massa tumor didalm bola mata, perluasan tumor

                     ke N. Optikus atau ke dalam bola orbita. RB memperlihatkan gambaran 

                     USG yang khas sehingga memberikan ketepatan diagnosi sampai 90 %,

                     yaitu adanya reflektivitas yang tinggi mencapai 100% pada A scan yang  

                     menunjukkaan tanda kalsifikasi dan shadowing effect positif.

2.      CT Scan kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan tumor ke ekstraokular, metastasis intrakranial, pada USG terdapat perluasan ke N.II, serta menilai adanya trilateral pada midlinecranial.

3.      Bone survey bila aspirasi sumsum tulang positif, nyeri atau pembengkakan tulang

    

b.      Pemeriksaan lain :

Pemeriksaan punsi sumsum tulang ( BMP ) bila ada protopsis dan pemeriksaan pungsi lumbal ( LP ) bila terdapat gejala peninggian tekanan intrakranial atau penyebaran tumor ke N.II pasca operasi.

c.       Pemeriksaan Patologi Anatomi

      Pemeriksaan Patologi Anatomi ( PA ) bola mata yang mengandung tumor ditujukan

      untuk konfirmasi diagnosis istopatologik beserta defferensiasi tumor (defferensiasi baik,

      deferensiasi buruk ) dan penetapan perluasan tumor.

2.7  DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk penyakit retinoblastoma adalah semua penyakit yang masuk kedalam kelompok leukokoria.

• Penyakit coats adalah suatu penyakit mata idiopatik yang muncul secara predominan pada anak laki-laki.  Karakter dari penyakit ini adalah telengiektasi pembuluh darah retina yang bocor dan terjadi akumulasi dari cairan subretinal dan lipid yang terlihat seperti leukokoria. Penyakit coats adalah penyakit yang sering salah didiagnosis dengan retinoblastoma, namun ini bisa disingkirkan dengan tidak adanya kalsifikasi dari retina.
•  Primary persistent hyperplastic vitreous adalah kelainan anomaly congenital yang mempunyai ciri khas; menetapnya jaringan mesenchym embrio yang terdapat pada cavitas. Pada pasien sering muncul leukokoria; namun tidak ada massa yang muncul pada Primary persistent hyperplastic vitreous.
• Catarak congenital juga merupakan penyebab dari leukokoria pada anak-anak. Dapat muncul pada saat lahir dan merupakan kelainan idiopatik, familial atau berhubungan dengan penyakit yang berhubungan dengan penyakit maternal seperti rubella, sifillis dan galaktosemia. Pemeriksaan yang hati-hati dengan slit lamp dapat mengidentifikasi katarak.
• Toxocara infection dapat menyebabkan scar retinochoroidal dan inflamasi dari cairan vitreous; hal ini dapat membuat distorsi dari bentuk retina normal dan bermanifestasi seperti leukokoria pada ophthalmoskop. Serum enzyme-linked immunosorbent assay untuk toxocara canis dapat digunakan untuk memeriksa diagnosis.
• Retinopathy of prematurity ( ROP ) adalah kegagalan dari retina normal yang terjadi pada bayi yang lahir premature yang terpapar oksigen konsentrasi tinggi selama periode postnatal. Ini berhubungan dengan vaskularisasi yang abnormal, fibrosis dan lepasnya retina yang dapat mengakibatkan reflex putih dan harus diperhatikan pada bayi yang lahir premature.

2.7  PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan dari retinoblastoma telah berubah secara dramatis sejak beberapa tahun belakangan sehubungan dengan evolusi dari kemajuan teknik operasi. Tujuan dari terapi adalah diutamakan untuk menyelamatkan hidup pasien dan juga mata pasien. ⁴

1. Tumor intraokular ¹
1. Dini : besar tumor < 4 disc diameter dan tebal  < 2,5 mm tergantung lokasi tumor dapat dilakukan tindakan fotoagulasi dan atau krioterapi.
2. Untuk tumor lanjut intraokular yang belum terjadi vitreous seeding, bola mata dipertahankan tanpa dilakukan enukleasi dengan cara kemoreduksi pemberian kemoterapi kombinasi Carboplatin etoposide dan vitreuos sebanyak 2 siklusuntuk mengecilkan massa tumordilanjutkan fokal terapidengan fotokoagulasi atau terapikrio.
3. Lanjut : stadium 4 dan 5 intraokular dan tajam penglihatan nol dilakukan tindakan bedah pengangkatan bola mata ( enukleasi ). Pengobatan selanjutnya tergantung dari pemeriksaan patologi anatomi. Bila hasil pemeriksaan patologi anatomi pada RB unilateral menunjukkan tumor telah menembus sklera atau infiltrasi difus ke koroid atau korpus; pengobatan dilanjutkan dengan kemoterapi. Khusus untuk kasus dengan infiltrasi N.optikus post laminar pengobatan dilanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi. Harus diingat bahwa pemberian radioterapi pada anak < 2 tahun tidak dianjurkan.

          Untuk tumor bilateral tindakan pengobatan sesuai dengan masing-masing stadium tumor. Bila hasil PA menunjukkan perluasan ekstratraokular pengobatan dilanjutkan dengan kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi.

2. Tumor ekstraokular¹

    Klinis dengan protopsis :

1. Bila secara radiologi pada RB unilateral tidak ditemukan destruksi tulang orbita, perluasan intrakranial dalam ( - ), metastasis jauh ( BMP / LP ) ( -) ; dilakukan tindakan bedah mengangkat seluruh isi rongga mata ( eksenterasi orbita ), dilanjutkan dengan radioterapi ( usia > 2 tahun ) dan kemoterapi
2. Bila secara radiologis pada RB unilateral ditemukan destruksi dinding orbita, atau metastase intrakranial dengan atau tanpa metastase jauh, tidak perlu dilakukan tindakan bedah dan diberikan : radioterapi ( usia > 2 tahun ) dan kemoterapi
3. Tumor disertai pembesaran kelenjar regional, penderita diberikan pengobatan: radiasi ( > 2 tahun ) pada orbita dan kelenjar limfe yang membesar dilanjutkan dengan kemoterapi
4. Tumor dengan metastasis jauh

Pada stadium lanjut ini gambaran kliniknya dapat sangat bervariasi pada masing-masing penderita, oleh karenanya pengobatan berdasarkan penilaian secara tersendiri kasus demi kasus. Pilihan pengobatan ialah kemoterapi dan radioterapi dapat dipertimbangkan kemudian.

Pengamatan lanjut¹

Dilakukan dengan ketat secara periodik dengan jadwal pasca operasi tiap bulan selama I tahun ; tahun ke II dan ke III tiap 3 bulan ; tahun ke IV dst tiap 6 bulan sampai berumur 6 tahun selanjutnya tiap tahun.

Pengamatan ditujukan untuk :

1. Melihat ada tidaknya tumor residif pada soket mata yang di enukleasi / eksenterasi atau tumor dini intraokular yang di terapi dengan fotokoagulasi atau krioterapi;

2. Melihat ada tidaknya massa tumor baru di mata yang sehat;

3. Mencari ada tidaknya keganasan non ocular terutama tulang yang biasanya pada kasus bilateral;

4. Mengobservasi ada tidaknya metastasis jauh.

Pengobatan berdasarkan stadium ( dr. NanaWijaya ) ²

Bila diketahui dini dapat dilakukan :

1.  Radiasi dengan sinar rontgen untuk menghancurkan tumor

2. Fotokoagulasi dengan sinar laser yang ditujukan pada tumor, sehinga mematikan tumornya

3. Crysurgery : suhu – 70 derajat celcius, dengan suatu alat diberikan pada tumor, sehingga sel-sel tumor mati oleh suhu yang rendah ini, tanpa merusak jaringan mata yang lain disekitarnya.

4. Kemoterapi, dengan sitostatika.

Pada stadium yang lebih lanjut :

1. Bila masih intraokular, dilakukan enukleasi bulbi.

2. Kalau sudah ekstraokular, dilakukan eksenterasi orbita

Pada keduanya disusul dengan radiasi, untuk menghindarkan kekambuhan.

2.8 KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita retinoblastoma :

1)      Glaucoma 

Kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana dapat mengakibatkan pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik, penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan

2)      Osteosarkoma

3)      Kebutaan

4)      Kematian

Adanya metastase ke :

a.       Lamina kribosa, saraf optik yang infiltrasi ke vaginal scheat sampai ke subarachnoid dan intrakranial menjadi tumor otak.

b.      Jaringan koroid (metastase melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh)

c.       Pembuluh emisari/tumor yang menjalar ke posterior orbita.

            PROGNOSIS⁴

Angka kesembuhan keseluruhan lebih dari 90%, meskipun ketahanan hidup sampai dekade ketiga dan keempat yang mungkin dapat menurun akibat insidensi keganasan sekunder yang tinggi. Kesembuhan yang terjadi pada penderita dengan orbita yang masif atau keterlibatan saraf mata yang luas pada waktu diagnosis, yang mungkin mempunyi perluasan intrakranial dan metastasis jauh, jika pemeriksaan mikroskopik menunjukkan tumor di jaringan saraf mata periglobal, ada kemungkinan kecil ketahanan hidup jangka panjang dengan iradiasi dan kemoterapi.

-             Bila masih terbatas diretina kemungkinan hidup 95 %

-             Bila metastase ke orbita kemungkinan hidup 5 %

-             Bila metastase ke tubuh kemungkinan hidup 0 %

ASUHAN KEPERAWATAN
I.      Pengkajian
A.    Pengkajian yang penting untuk retinoblastoma
1.   Sejak kapan sakit mata dirasakan
Penting untuk mengetahui perkembangan penyakitnya, dan sejauhmana perhatian klien dan keluarganya terhadap masalah yang dialami. Retinoblastoma mempunyai prognosis baik bila ditemukan dini.
2.   Riwayat trauma sebelum atau sesudah ada keluhan
Trauma dapat memberikan kerusakan pada seluruh lapis kelopak ataupun bola  mata.  Trauma  sebelumnya  dapat  juga  memberikan  kelainan  pada  mata tersebut sebelum meminta pertolongan.
3.   Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya
Retinoblastoma  bersifat  herediter  yang  diwariskan  melalui  kromosom, protein  yang  selamat  memiliki  kemungkinan  50  %  menurunkan  anak  dengan retinoblastoma.
4.   Apakah pasien merasakan adanya perubahan dalam matanya.
Retinoblastoma dapat menyebabkan bola mata menjadi besar.
5.   Apakah ada keluhan lain yang menyertai
Keluhan  sakit  kepala  merupakan  keluhan  paling  sering  diberikan  oleh penderita. Adanya keluhan pada organ lain juga bisa diakibatkan oleh tumor yang bermetastase.
6.   Penyakit mata sebelumnya
Kadang-kadang  dengan  mengetahui  riwayat  penyakit  mata  sebelumnya akan  dapat  menerangkan  tambahan  gejala-gejala  penyakit  yang  dikeluhkan penderita.
7.   Penyakit lain yang sedang diderita
Bila sedang menderita penyakit lain dengan keadaan yang buruk, dapat pula memperburuk keadaan klien
8.   Usia penderita
Dikenal     beberapa   jenis    penyakit    yang     terjadi    pada    usia    tertentu. Retinoblastoma  umumnya  ditemukan  pada  anak-anak,  terutama  pada  usia  di bawah 5 tahun.
9.   Riwayat Psikologi
a.   Reaksi pasien dana keluarganya terhadap gangguan penglihatan yang dialami pasien: cemas, takut, gelisah, sering menangis, sering bertanya.
b.   Mekanisme koping
10. Pemeriksaan Fisik Umum
Diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya keadaan umum yang dapat merupakan penyebab penyakit mata yang sedang diderita.
11. Pemeriksaan Khusus Mata
a.   Pemeriksaan tajam penglihatan
Pada retinoblastoma, tumor dapat menyebar luas di dalam bola mata sehingga  dapat  merusak  semua  organ  di  mata  yang  menyebabkan  tajam penglihatan sangat menurun.
b.   Pemeriksaan gerakan bola mata
Pembesaran tumor dalam rongga mata akan menekan saraf dan bahkan dapat merusak saraf tersebut dan apabila mengenai saraf III, IV, dan VI maka akan menyebabkan mata juling
c.   Pemeriksaan susunan mata luar dan lakrimal
Pemeriksaan dimulai dari kelopak mata, sistem lakrimal, konjungtiva, kornea,   bilik   mata   depan,   iris,   lensa   dan   pupil.   Pada   retinoblastoma didapatkan:
-     Leukokoria
Yaitu reflek pupil yang berwarna putih.
-     Hipopion
Yaitu terdapatnya nanah di bilik mata depan.
-     Hifema
Yaitu terdapatnya darah di bilik mata depan
-     Uveitis
d.   Pemeriksaan Pupil
Leukokoria (refleks pupil yang berwarna putih) merupakan keluhan dan          gejala   yang          paling     sering   ditemukan             pada              penderita                dengan retinoblastoma.
e.   Pemeriksaan funduskopi
Menggunakan  oftalmoskopi  untuk  pemeriksaan  media,  papil  saraf optik, dan retina. Refleksi tak ada (atau gelap) akibat perdarahan yang banyak dalam badan kaca.
f.    Pemeriksaan tekanan bola mata
Pertumbuhan tumor ke dalam bola mata menyebabkan tekanan bola mata meningkat.
B.     Pengelompokan Data
•     Data Subjektif
-     Mengeluh nyeri pada mata
-     Sulit melihat dengan jelas
-     Mengeluh sakit kepala
-     Merasa takut
•     Data Objektif
-     Mata juling (strabismus)
-     Mata merah
-     Bola mata besar
-     Aktivitas kurang
-     Tekanan bola mata meningkat
-     Gelisah
-     Refleks pupil berwarna putih (leukokoria)
-     Tajam penglihatan menurun
-     Sering menangis
-     Keluarga sering bertanya
-     Ekspresi meringis
-     Tak akurat mengikuti instruksi
-     Keluarga nampak murung
-     Keluarga nampak gelisah
-     Pertanyaan/pernyataan keluarga salah konsepsi
II.     Diagnosa Keperawatan
1.   Gangguan     rasa    nyaman      nyeri     sehubungan      dengan     proses    penyakitnya
(kompresi/dekstruksi jaringan saraf, inflamasi), ditandai dengan:
-     Keluhan nyeri
-     Aktivitas kurang (distraksi/perilaku berhati-hati)
-     Gelisah (respons autonomik)
-     Sering menangis
-     Keluhan sakit kepala
-     Ekspresi meringis
2.   Gangguan    persepsi     sensorik     penglihatan      sehubungan      dengan     gangguan penerimaan sensori dari organ penerima, ditandai dengan:
-     Menurunnya ketajaman penglihatan
-     Mata juling (strabismus)
-     Mata merah
-     Bola mata membesar
-     Tekanan bola mata meningkat
-     Refleks pupil berwarna putih (leukokoria)
3.   Gangguan rasa aman cemas, sehubungan dengan:
-     Perubahan status kesehatan
-     Adanya nyeri
-     Kemungkinan/kenyataan kehilangan penglihatan
Ditandai dengan:
-     Merasa takut
-     Gelisah
-     Sering menangis
-     Sering bertanya
4.   Resiko  tinggi  cedera,  sehubungan  dengan  keterbatasan  lapang  pandang  yang ditandai dengan:
-     Menurunnya ketajaman penglihatan
-     Mata juling (strabismus)
-     Tekanan bola mata meningkat
-     Refleks pupil berwarna putih (leukokoria)
5.   Kurangnya  pengetahuan  keluarga  sehubungan  dengan  kurangnya  informasi mengenai penyakit anaknya yang ditandai dengan:
-     Tak akurat mengikuti instruksi
-     Keluarga nampak murung
-     Keluarga nampak gelisah
-     Pertanyaan/pernyataan keluarga salah konsepsi
III.  Tujuan
1.   Nyeri teratasi dengan kriteria:
-     Menunjukkan/melaporkan hilangnya nyeri maksimal
-     Menunjukkan         tindakan         santai,        mampu        berpartisipasi         dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan maksimal.
-     Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individu.
2.   Mempertahankan  lapang  ketajaman  penglihatan  tanpa  kehilangan  lebih  lanjut, dengan kriteria:
-     Berpartisipasi dalam program pengobatan
-     Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan.
-     Mengidentifikasi/memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan.
3.   Kecemasan teratasi dengan kriteria:
-     Tampak rileks dan melaporkan cemas menurun sampai tingkat dapat teratasi.
-     Menunjukkan keterampilan pemecahan masalah
-     Menggunakan sumber secara efektif.
4.   Resiko cedera berkurang, dengan kriteria:
-     Menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan untuk melindungi diri cedera.
-     Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan.
-     Menyatakan pemahaman faktor yang terlibat dalam kemungkinan cedera.
5.   Keluarga memahami tentang penyakit anaknya dengan kriteria:
-     Mengikuti  instruksi  dengan  prosedur  yang  benar  dan  menjelaskan  alasan tindakan.
-     Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan.
-     Mengidentifikasi hubungan tanda/gejala dengan proses penyakit.
IV.  Rencana Keperawatan
1.   Gangguan rasa nyaman nyeri

Tindakan/Intervensi	Rasional
Mandiri: - Tentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 0 – 10) dan tindakan penghilangan yang digunakan.	- Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan intervensi. Catatan: pengalaman nyeri adalah individual yang digabungkan dengan baik respon fisik dan emosional.
- Evaluasi/sadari terapi tertentu. Misalnya pembedahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi, ajarkan pasien/orang terdekat apa yang diharapkan.	- Ketidaknyamanan rentang luas adalah umum (misalnya: nyeri insisi, sakit kepala) tergantung pada prosedur/agen yang digunakan.
- Berikan tindakan kenyamanan dasar (misalnya: reposisi) dan aktivitas hiburan (misalnya: mudik, televisi).	- Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian
- Dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri (misalnya: teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imaginasi), tertawa, musik, dan sentuhan terapeutik.	- Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol.
- Evaluasi penglihatan nyeri/kontrol nilai aturan pengobatan bila perlu	- Tujuannya adalah kontrol nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada AKS
Kolaborasi: - Kembangkan rencana manajemen nyeri dengan pasien dan dokter.	- Rencana terorganisasi mengembangkan kesempatan untuk kontrol nyeri. Terutama

- Berikan analgesik sesuai indikasi
(misalnya: morfin, metadon)
dengan nyeri kronis, pasien/orang terdekat harus aktif menjadi partisipan dalam manajemen
nyeri di rumah.
- Nyeri adalah komplikasi sering dari kanker, meskipun respon individual berbeda. Saat perubahan penyakit/pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian akan diperlukan.
2.   Gangguan persepsi sensoris penglihatan

Tindakan/Intervensi	Rasional
Mandiri: - Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat.	- Kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan penglihatan terjadi lambat dan progresif. Bila bilateral, tiap mata dapat berlanjut pada laju yang berbeda.
- Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain di areanya.	- Memberikan peningkatan kenyamanan dan kekeluargaan, dan menurunkan cemas.
- Letakkan barang yang dibutuhkan/posisi bel pemanggil dalam jangkauan	- Memungkinkan pasien melihat objek lebih mudah dan memudahkan panggilan untuk pertolongan bila diperlukan.
- Dorong mengekspresikan perasaan tentang kehilangan/kemungkinan kehilangan penglihatan	- Sementara intervensi dini mencegah kebutaan, pasien menghadapi kemungkinan atau mengalami pengalaman kehilangan penglihatan sebagian atau total. Meskipun kehilangan penglihatan telah terjadi tak dapat diperbaiki, kehilangan lanjut dapat dicegah.
- Lakukan tindakan untuk membantu pasien untuk menangani keterbatasan penglihatan, contoh, atur perabot/ mainan, perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam.	- Menurunkan bahaya keamanan, sehubungan dengan perubahan lapang pandang/kehilangan penglihatan dan akomodasi pupil terhadap sinar lingkungan.
Kolaborasi: - Siapkan intervensi bedah sesuai indikasi: enuklasi	- Pengangkatan bola mata, dilakukan apabila tumor sudah mencapai

9
- Pelaksanaan krioterapi, fotokoagulasi laser, atau kombinasi sitostatik.
seluruh vitreous dan visus nol, dilakukan untuk mencegah tumor bermetastasis lebih jauh.
- Dilakukan apabila tumor masih intraokuler, untuk mencegah pertumbuhan tumor akan mempertahankan visus.
3.   Gangguan rasa aman cemas

Tindakan/Intervensi	Rasional
Mandiri: - Kaji tingkat ansietas, derajat pengalaman nyeri/timbulnya gejala tiba-tiba dan pengetahuan kondisi saat ini	- Faktor ini mempengaruhi persepsi pasien terhadap ancaman diri dan potensial siklus ansietas.
- Berikan informasi yang akurat dan jujur. Diskusikan dengan keluarga bahwa pengawasan dan pengobatan dapat mencegah kehilangan penglihatan tambahan.	- Menurunkan ansietas sehubungan dengan ketidaktahuan/harapan yang akan datang dan memberikan dasar fakta untuk membuat pilihan informasi tentang pengobatan.
- Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan	- Memberikan kesempatan kepada pasien menerima situasi nyata, mengklarifikasi salah konsepsi dan pemecahan masalah.
- Identifikasi sumber/orang yang menolong	- Memberikan keyakinan bahwa pasien tidak sendiri dalam menghadapi masalah.

4.   Resiko tinggi terhadap cedera

Tindakan/Intervensi	Rasional
Mandiri: - Orientasikan pasien klien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain yang ada di areanya.	- Memberi peningkatan kenyamanan, memudahkan adaptasi terhadap lingkungannya dan mengetahui tempat untuk meminta bantuan pada saat membutuhkan.
- Anjurkan keluarga memberikan mainan yang aman (tidak pecah), dan pertahankan pagar tempat tidur.	- Menurunkan resiko memecahkan mainan dan jatuh dari tempat tidur
- Arahkan semua alat mainan yang dibutuhkan klien pada tempat	- Memfokuskan lapang pandang dan mencegah cedera pada saat

10
sentral pandangan klien, dan mudah untuk dijangkau.
Kolaborasi:
- Pemberian analgesik, misalnya: acetaminophen (tyenol), empirin dengan kodein.
berusaha untuk menjangkau mainan.
- Digunakan untuk mengatasi ketidaknyamanan, meningkatkan istirahat/mencegah gelisah.
5.   Kurangnya pengetahuan keluarga

Tindakan/Intervensi	Rasional
Mandiri: - Beri penjelasan tentang kondisi pasien, prognosis, dan pengobatannya.	- Meningkatkan pemahaman dan meningkatkan kerjasama dalam pemberian tindakan.
- Tekankan pentingnya evaluasi perawatan rutin.	- Pengawasan periodik menurunkan resiko komplikasi serius.
- Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya menghindari/mengurangi situasi pencetus stress.	- Stress dapat menambah ketegangan pada mata dan memperburuk keadaannya.
- Ajarkan cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi, tertawa, musik, dan sentuhan terapeutik.	- Dapat membantu mengurangi nyeri apabila nyeri pada klien timbul.

V.    Implementasi
Dilaksanakan sesuai dengan rencana tindakan, menjelaskan setiap tindakan yang  akan  dilakukan  sesuai  dengan  pedoman  atau  prosedur  teknis  yang  telah ditentukan.
VI.  Evaluasi
Kriteria keberhasilan:
•     Berhasil
Tuliskan kriteria keberhasilannya dan tindakan dihentikan.
•     Tidak berhasil
Tuliskan mana yang belum berhasil dan lanjutkan tindakan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Suhardjono Setiowati, dr. SPM, Diagnosis Dan Penatalaksanaan Reinoblastoma Di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta in Update in Retinoblastoma and Pediatric Ophthalmology, Vumc.
2. Wijaya Nana, dr. Ilmu Penyakit Mata, hal 59-69, cetakan ke-6, 1993.
3. Voughan Daniel G , Terjemahan Optamologi Umum edisi 14, Widya Medika, Jakarta, 2000.
4. Alex Melamud, M.D., Rakhee Palekar, M.D., dan Arun Sing, M.D.

           Cleveland Yayasan/Pondasi Klinik, Cleveland, Ohio.

5. Nelson Waldo E, Nelson textbook of pediatrics vol. 3 edisi 15, Jakarta : EGC, 2000.
6. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-2, PDSMI, Jakarta, 2000.
7. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-3, FKUI, Jakarta, 2009
8. Taylor David, Pediatric Opthalmology and Strabismus third edition, Elsevier Saunders , 2005
9. Wright W Kenneth,MD, Pediatric Opthalmology and Strabismus second edition, Springer, 2002
10. American Academy of Ophtalmology, Pediatric Ophtalmology and Srtabismus, section 6, 2009- 2010
11. Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM, Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata , edisi ke-2, PDSMI, Jakarta, 2000.
12. Herzog C. RB in : Nelson Textbook of Pediatric 17 th edistion 2003, Saunders.