format pengkajian neonatus

format pengkajian neonatus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA………

DENGAN ……………………DI RUANG ………………

RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Nama Mahasiswa             :  ………………...                        Ruangan           :  …………………..

NIM                                 :  ………………...                         No. Register    :  …………………..

Pengkajian diambil tgl.    :  ………………...                         Jam                  :  …………………..

 

I.  IDENTITAS KLIEN:

v Nama                             :  ……………………………………………………………............

v Jenis Kelamin                :  ……………………………………………………………............

v Tempat Tgl. Lahir          :  ……………………………………………………………............

v Umur                             :  ……………………………………………………………............

v Anak Ke                                    :  ……………………………………………………………............

v Nama Ayah                   :  ……………………………………………………………............

v Nama Ibu                       :  ……………………………………………………………............ 

v Pendidikan Ayah           :  ……………………………………………………………............

v Pendidikan Ibu              :  ……………………………………………………………............

v Agama                           :  ……………………………………………………………............

v Suku/Bangsa                  :  ……………………………………………………………............

v Alamat                           :  ……………………………………………………………............

v Tanggal MRS                :  ……………………………………………………………............

v Diagnosa Medis             :  ……………………………………………………………............

v Sumber Informasi          : …………………………………………………………………….

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.      Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)

v Keluhan utama          :  …………………………………………………………................

…………………………………………………………………………………………….

v Lama keluhan           :  ……………………………………………………………............

v Akibat timbulnya keluhan    :  ……………………………………………………............

v Faktor yang memperberat     :  ……………………………………………………............

v Upaya untuk mengatasi        :  ……………………………………………………............

2.      Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)

v Prenatal         :  ……………………………………………………………………............

v Natal             :  ……………………………………………………………………............

v Post-Natal     :  ……………………………………………………………………............

…………………………………………………………………………………………….

·      Luka/operasi         :  ……………………………………………………………............

·      Alergi                   :  ……………………………………………………………............

·      Pola kebiasaan      :  ……………………………………………………………............

·      Tumbuh kembang :  …………………………………………………………………...

·      Imunisasi              :  ……………………………………………………………............

·      Status gizi                        :  ……………………………………………………………............

·      Psikososial            :  ……………………………………………………………............

·      Psikosexual          :  ……………………………………………………………............

·      Interaksi               : …………………………………………………………………….

3.      Riwayat Kesehatan Keluarga.

v Komposisi keluarga :  ……………………………………………………………............

…………………………………………………………………………………………….

v Genogram.

v Lingkungan rumah dan komunitas :  ……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………….............

v Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga            : ……………………………………………

v Kultur dan kepercayaan        :  ……………………………………...................................

v Fungsi dam hubungan keluarga :  …………………………………….............................

…………………………………………………………………………………………….

v Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan : …………………………………...........

…………………………………………………………………………………………….

v Persepsi keluarga tentang penyakit klien      :  ……………………………………...........

…………………………………………………………………………………………….

III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)

1.         Khusus Neonatus

v Reflek moro                     :  ……………………………………………………............

v Reflek menggenggam      :  ……………………………………………………............

v Reflek menghisap                        :  ……………………………………………………............

v Tonus otot/aktifitas          :  ……………………………………………………............

v Kekuatan menangis          :  ……………………………………………………............

2.         Anak dan Neonatus.

v Keadaan umum                :  ……………………………………………………............

v Tanda-tanda vital             :  ……………………………………………………............

v Kepala dan wajah                        :  ……………………………………………………............

…………………………………………………………………………………............

v Mata         :  ……………………………………………………...................................

………………………………………………………………………………….............

v Telinga     :  ……………………………………………………………........................

v Hidung     :   …………………………………………………….……………………..

v Mulut       :  ……………………………………………………………………............

v Tenggorokan        :  ……………………………………………………………............

v Leher        :  ……………………………………………………………………............

v Dada        :  ……………………………………………………………………............

v Paru-paru  :  ……………………………………………………………………............

v Jantung     :  ……………………………………………………………………............

v Abdomen :  ……………………………………………………………………............

…………………………………………………………………………………............

v Ginjal       :  ……………………………………………………………………............

v Genetalia  :  ……………………………………………………………………............

v Rektum    :  ……………………………………………………………………............

v Extremitas :  …………………………………………………………………………...

v Punggung :  ……………………………………………………………………............

v Neurologi :  ……………………………………………………………………............

v Endokrin  :  ……………………………………………………………………............

IV.  POLA FUNGSI KESEHATAN

v Nutrisi dan metabolisme         :  ……………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………..................

v Eliminasi                                  :  ……………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………..................

v Istirahat dan tidur                   :  ……………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………..................

v Aktifitas dan latihan               :  ……………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………..................

V.    PEMERIKSAAN PENUNJANG.

Waktu, Tgl & Jam	Jenis pemeriksaan	Hasil Pemeriksaan

VI. TERAPI OBAT / MEDIKATOSA.

Waktu, Tgl & Jam	Jenis obat / Nama obat	Dosis

VII.    DATA FOCUS

DATA SUBYEKTIF (DS)	DATA OBYEKTIF (DO)

VIII.       ANALISA DATA

WAKTU	SYMTOM/SIGNS	ETIOLOGI	PROBLEM
TGL/JAM

IX.  DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS  MASALAH :

1.         Hipertermi berhubungan dengan imaturitas/BBLR

2.         Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (BBLR)/prematur

3.         Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan prematuritas (36 mingu)

X.     INTERVENSI

waktu		No.dx	TUJUAN KEPERAWATAN (NOC)	RENCANA TINDAKAN (NIC)	Ttd
Hr/ Tgl	jam
			Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertermi pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1 menjadi 4: (Thermoregulati) Ø Suhu tubuh dalam batas normal (36-37, cc) Ø Menangis kuat Ø Akral tidak teraba hangat Ø Tidak ada perubahan warna kulit Skala: 1.      Tidak pernah menunjukkan 2.      Jarang menunjukkan 3.      Kadang-kadang menunjukkan 4.      Sering menunjukkan 5.      Selalu menunjukkan Setelah dilakukan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan pola nafas pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1 menjadi 4: (respiratori status ventilation indikator) Ø  Rr dalam rentang normal (2-60x/menit) Ø  Irama respirasi teratur Ø  Tidk ada retraksi dada Ø  Bebas suara nafas tambahan /abnormal Ø  Tidak ada sesak nafas Skala: 6.      Tidak pernah menunjukkan 7.      Jarang menunjukkan 8.      Kadang-kadang menunjukkan 9.      Sering menunjukkan 10.  Selalu menunjukkan Setelah dilakukan keperaawatan selama 3x 24 jam diharapkan ketidak efektifan pola makan bayi dapat diatasi dengan kreteria 1 menjadi 4: (Nutritional status intake) Ø  Reflek sucking meningkat kuat Ø  Mampu menghisap secara efektif Ø  Mampu menelan secara efektif Ø  Berat badan meningkat dari 2200 gr menjadi 2500 gr Skala: 11.  Tidak pernah menunjukkan 12.  Jarang menunjukkan 13.  Kadang-kadang menunjukkan 14.  Sering menunjukkan 15.  Selalu menunjukkan	(Thermoregulation management) Ø  Monitor suhu tubuh setiap 3 jam sekali Ø  Monitor warna kulit Ø  Monitor Hb dan leukosit Ø  Selimuti pasien Ø  Monitor TTV Ø  Kompres pasien pada bagian dada anterior dan lipa axila Ø  Tingkatkan sirkulasi udara Ø   monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban, dan membran mukosa. (airway management) Ø  Posisikan pasien untiuk memaksimalkan ventilasi . Ø  Pasang 02 kanul nasal 3 liter/menit Ø  Auskultasi suara nafas Ø  Catat adanya suara nafas tambahan Ø  Monitor respirasi dan status 02 Ø  Monitor vital sign Ø  Monitor pola nafas Ø  Monitor gerakan, retrasksi dada dan lat bantu pernafasan Ø  Lakukan fisio terapai dada sesuai advice dokter