ASUHAN KEPERAWATAN
No Regester Medik : 09.20.139
Ruang :
Tanggal MRS :
Tanggal didata :
Diagnosa Medis :
I. PENGKAJIAN
a. Biodata Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/bangsa :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Alamat :
b. Keluhan Utama
c. Riwayat
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan masuk Rumah Sakit
b. Keluhan waktu didata
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
3. 3. Riwayat Penyakit Keluarga
d. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)
|
NO
|
AKTIFITAS
|
DI R U M A H
|
DI RUMAH SAKIT
| |
|
SEHAT
|
SAKIT
| |||
|
1
|
Pola Nutrisi
| | | |
|
2
|
Pola Eliminasi
| | | |
|
3
|
Pola Istirahat/tidur
| | | |
|
4
|
Pola Personal Hygie
ne
| | | |
|
5.
|
Pola Aktifitas
| | | |
|
6.
|
Ketergantungan
| | | |
e. Data Psikology
1. Status emosi
.
2. Konsep Diri
a. Body Image
b. Self Ideal
c. Self esteem
d. Role
e. Identitas
f. Data Sosial
1. Pendidikan :
2. Sumber penghasilan :
3. Pola komunikasi :
4. Pola Interaksi
5. Perilaku
g. Data Spiritual
h. Pemeriksaan Fisik
Secara Umum
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Antopometri :TB : BB :
4. Tanda vital : T : N :
S : RR :
Secara khusus (Chepalo – Cauda)
1. Kepala dan leher
a. Ekspresi wajah
b. Rambut :
c. Kulit kepala :
d. Mata
e. Hidung :
f. Telinga :
g. Mulut :.
2. Leher
v Asimetris/simetris
v Pembesaran kelenjar lymfe
3. Pemeriksaan Thorak
a. Pulmonum
Ø Inspeksi :
Ø Palpasi :
Ø Perkusi :
Ø Auskiulatsi :
b. Cor
Ø Inspeksi :
Ø Palpasi :
Ø Perkusi :
Batas kanan :
Batas kiri :
Ä Auskultasi :
4. Abdoment
Ø Inspeksi
Ø Palpasi :
Ø Perkusi :
Ø Auscultasi :
5. Inguinal – genetalia dan anus
6. Ekstremitas
Ø Atas
Ø Bawah
7. Integument
i. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
a. laboratorium tgl
b. Pemeriksaan foto
j. Therapy medik
Tidak ada komentar:
Posting Komentar