SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Lamongan,                                         2010

Kepada yth :

di

……………………………..

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Nomor :           / 445 / SKSI / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa       :

Nama                           :

Umur                           :

Jenis kelamin               :

Pekerjaan                     :

Alamat                                    :

Saat ini menderita       :

Sehubungan dengan sakitnya maka perlu istirahat selama……..(…………………..) hari, terhitung mulai tanggal ……………………..s/d ……………………… dan selanjutnya yang bersangkutan dapat kembali bekerja / belajar seperti biasanya.-

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, harap yang berkepentingan maklum dan terimakasih.-

Yang menerangkan,

…………………………..

NIP / NrPTT :