Akses vaskuler pada ginjal pengganti

1.       Akses Vascular Pada Terapi Ginjal Pengganti

A.     Pengertian Vascular Akses

Vasvular access adalah istilah yang berasal dari bahasa inggris yang berarti jalan untuk memudahkan mengeluarkan darah dari pembuluhnya untuk keperluan tertentu, dalam kasus gagal ginjal terminal adalah untuk proses hemodilisis.

1.        

A.     Alasan Pemasangan Vaskular Akses

Pemasangan Vaskular diharapkan dapat memudahkan dokter dan perawat untuk melakukan akses atau penusukan sehingga lebih mudah dan mengurangi resiko dari penusukan yang dilakukan pada tempat lain seperti area femoral.

,

1.        

A.     Bentuk Vaskular Akses Untuk Terapi Ginjal Pengganti

                    i.            Sejenis alat berupa saluran atau kanula ( kateter ) yang dimasukan kedalam lumen pembuluh darah seperti sub clavia dan jugular.

                 ii.            Berupa pembuluh darah vena atau pembuluh darah buatan ( politetrafluroetilen nama dagang : gerotek ) yang disambungkan ( anstomosis ) dengan arteri ( AV-shunt/Brecia cimino )

( Ronco, 2004 : 53 )

1.       Vaskular Akses Dengan Metode Anastomosis Arteri Dengan Vena ( AV – Shunt )

1.       Pengertian AV – Shunt

AV-shunt adalah penyambungan pembuluh darah vena dan arteri dengan tujuan untuk memperbesar aliran darah vena supaya dapat digunakan untuk keperluan hemodialisis

1.       Teknik Penyambungan atau Anatomosis Pada AV – Shunt

1.        

A.      

                    i.            Side ( sisi ) to End ( ujung ) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah vena yang dipotong dengan sisi pembuluh darah arteri.

                 ii.            Side ( sisi ) to side (Sisi ) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan sisi pembuluh darah vena dengan sisi pembuluh darah arteri.

               iii.            End ( ujung ) to End ( ujung ) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah vena yang dipotong dengan pembuluh darah arteri yang juga di potong

                iv.            End ( ujung ) to side ( sisi ) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan pembuluh darah arteri yang dipotong dengan sisi pembuluh darah vena.

Teknik penyambungan side to end merupakan teknik yang tersering dilakukan karena aliran darah vena yang menuju ke jantung adalah yang terbesar volumenya ( lihat table 1 ) dan mencegah terjadinya hipertensi vena selain itu teknik ini juga dapat mencegah pembengkakan.

Hemodinamika Aliran darah Fistula Antara a.radialais dan

v. chepalica

Teknik Penyambungan	Fistula ( ml/mnt )	Vena Proksimal ( ml/mnt )	Tekanan Darah Arteri di Tangan (mmHg)	Tekanan Darah Vena di Tangan (mmHg)
Normal		15	95	3
Side to Side	571	434	58	26
End to Side	474	369	92	23
Side to End	507	507	61	4
End to Side	435	435	91	6
Side to Side ( Vena Proksimal di ikat )	267	-	79	48
Side to Side ( Arteri proksimal di Ikat )	194	152	41	9

1.       Waktu terbaik untuk AV – Shunt

Waktu terbaik untuk AV – Shunt adalah pada masa awal setelah penderita dinyatakan menderita gagal ginjal tahap akhir. Keuntungannya adalah memudahkan ahli bedah untuk melakukan operasi karena kulitas pembuluh darah belum terkena terauma penusukan dan komplikasi lain dari penyakit yang menyertai gagal ginjal seperti penyakit yang menyebabkan terjadinya arterosklerosis atau hiperpalsia sel pembuluh darah.

1.       Komplikasi AV – Shunt

A.     Thrombotic occlusion

B.     .Non- Thrombotic occlusion:

                    i.            Bleeding – Early complication (< 24 hours – 7 days)

                 ii.            .Infection

               iii.            Pseudoaneurysm

                iv.            Seroma

                  v.            Venous hypertension

                vi.            Steal Neuropathy.

( Yuwono HS, 2008 1-10 )

1.        

A.      

                    i.             

a.      Peranan Perawat Dalam Penatalaksanaan AV – Shunt

1.        

A.      

                    i.             

a.      Kapan dan Apa alasannya Perawat Harus Menyarankan Pasien Operasi

AV – Shunt

1.       Sarankan pasien secepat mungkin untuk dilakukan AV-Shunt setelah dinyatakan menderita gagal ginjal tahap akhir dan harus HD tetapi biasanya pasien sudah disarankan oleh dokter penyakit dalam bahkan sebelum HD dimulai. Dengan harapan memudahkan ahli bedah untuk memilih pembuluh darah yang baik karena belum terkena trauma akses saat HD atau pengobatan intravenus yang lain, selain itu pemakaian area femoralis untuk akses HD sangat beresiko untuk jangka panjang.

2.      Dengan operasi AV-Shunt sedini mungkin diharapkan juga pembuluh darah arteri dan vena belum terkena komplikasi lebih lanjut dari penyakit seperti hipertensi dan diabetes melitus yang dapat menyebabkan ding-ding pembuluh darah menjadi tebal dan mengalami diseksi.

3.      Penebalan pembuluh darah biasanya terjadi karena arterosklerosis dan hiperplasia sel pada pembuluh darah akibat penyakit kronis. Diseksi terjadi karena adanya ploriferasi intima yang disebabkan oleh vasokontriksi pembuluh darah seperti pada hipertensi yang akhirnya terjadi tekanan tinggi pada tunika media sehingga bagian tunika intima dan adventisia menjadi terpisah. Pada pemotongan pembuluh darah yang mengalami diseksi terlihat seperti adanya dua ding-ding pembuluh darah.

1.        

A.      

                    i.             

a.      Persiapan Yang Harus Dilakukan Perawat Sebelum Operasi AV – Shunt

1.       Berikan informasi yang jelas pada pasien karena sering terjadi kesalah pahaman. Pasien sering menganggap Operasi AV-Shunt adalah pemasangan alat untuk HD padahal hanya menyambungkan pembuluh darah yang ada pada tubuh pasien.

2.      Batasan laboratorium untuk operasi AV-Shunt biasanya direkomendasikan dari dokter penyakit dalam dan ahli bedahnya. Selama ini Rekomendasi yang ada di RSKG ny. R.A Habibie untuk Periksakan laboratorium yaitu , Hb > 8 mg/dl, Trombosit dalam batas normal,Gula Darah Sewaktu dalam batas normal untuk pasien tanpa riwayat DM dan untuk pasien dengan DM harus dikonsultasikan lagi dengan ahli bedahnya ( Berdasarkan pengalaman GDS dibawah 200 mg/dl bisa di lakukan operasi AV-Shunt )

3.      Penting untuk perawat untuk menghindari akses vaskular ( outlet ) pada tangan yang akan dilakukan operasi.

4.      Lakukan program free heparin sebelum dilakukan operasi,menurut literatur sebaiknya heparin tidak diberikan 6-8 jam sebelum operasi dan diharapkan tidak diberikan kembali setelah 12 jam post operasi atau dikondisikan sampai luka operasi mengering.

5.      Latihan dibutuhkan pada pasien yang mempunyai pembuluh darah yang sangat kecil saat di insfeksi atau palpasi.

6.      Sebelum operasi perawat HD bisa melakukan palpasi pada arteri radialis dan ulnaris untuk merasakan kuat tidaknya aliran darah arterinya kemudian dilaporkan ke ahli bedah.bila salah satu arteri (a.radilis/a.ulnaris ) tidak teraba dan tidak ditemukan dengan alat penditeksi ( dopler ) maka kontra indikasi untuk dilakukan AV-Shunt. ( Ronco : 2004, Sumer DS, 1987, Suzane C,2002 )

1.        

A.      

                    i.             

a.      Intervensi Keperawatan Pada Berbagai Komplikasi Dan Masalah AV – Shunt

NO	MASALAH	PENYEBAB	INTERVENSI PERAWAT
1	Perdarahan	§  Biasanya terjadi karena trauma insisi jaringan §  Jika perdaran menimbulkan pembengkakan yang hebat dimungkinkan karena kebocoran anatomosis tapi sangat jarang §  Jika perdarahan hanya rembes atau sedikit dimungkinkan dari jaringan kutis atau subkutis.	§  Jika tidak disertai pembengkakan perawat HD bisa melakukan penekanan dengan deper atau kasa pada bagian yang mengalami perdarahan §  Jika disertai dengan pembengkakan segera lapor ahli bedahnya. §  Berikan penjelasan pada pasien supaya tidak terjadi kepanikan
2	Oedema atau Pembengkakan bagian tangan yang di operasi	§  Trombus §  Pembuluhdarah vena yang tidak cukup kuat menerima aliran arteri yang besar §  Infeksi §  Kebocoran pada area anastomosis atau pembuluh darah lain yang terkena tarauma selama operasi §  Penusukan yang gagal dan berulang, adanya trauma §  Bila pembengkakan teraba thrill dan terdengar bruit maka itu disebabkan oleh paseudo aneurisma (aneurisma palsu). Aneurisma palsu disebabkan oleh darah yang keluar dari arteri karena penusukan arteri ( arteri tak sengaja tertusuk ) yang tamudah berhenti walaupun dengan tekanan.	§  Perawat dapat menyarankan posisi lengan yang oedem ditinggikan untuk memperbaiki aliran balik vena §  Hidari penusukan yang berulang-ulang terutama pada pemakaian pertama §  Observasi adanya perdarahan masiv Di dalam jaringan bawah kulit
3	Infeksi	§  Penurunan imun orang HD §  luka operasi terkena air §  Jika AV-Shun sudah dipakai bisa karena akses yang tidak steril §  Peralatan operasi yang tidak bersih §  Trauma §  Adanya aliran balik vena yang terganggu karena trombosis §  Biasanya terjadi bila operasi berlangsung sulit dan lama ( > 1,5 jam ) dengan luka operasi yang besar ( > 10-15 cm ) §  Luka operasi yang masih basah terkena air (lembab )	§  kolaborasi dengan dokter bedah untuk pemberian terafi §  Hindarai luka operasi terkena air §  penutupan av-shunt jika komplikasi lain dari infeksi spt anerisma
4	Anerisma Vena	Anerisma merupakan perubahan yang wajar jika jaringan kulit masih dinggap kuat dan tidak terjadi secara terlokalisir di suatu tempat dengan pembengkakan yang menonjol. §  Karena tekanan darah vena menjadi tinggi oleh aliran darah arteri §  penusukan yang berulang-ulang di suatu tempat §  Trauma §  Hipertensi	§  Hindari penusukan di area yang sama §  Lakukan penusukan jauh dari area operasi jika baruit atau trill cukup besar §  Hindari tekanan yang berlebih pada area AV-Shunt §  Cegah infeksi §  Menjaga supaya hipertensi terkontrol §  Hindari overhidrasi berat
5	Trombosis	§  Kesalahan prosedur operasi §  Darah yang mudah beku ( hiperkoagulasi ) §  Trauma tekanan yang lama §  Penekanan pada area AV-Shunt atau pada pembuluh darah vena yang dianastomosis §  Hipovolemia ( muntah, diare, hipotensi) §  Penekanan pada area vena yang dianastomosis atau penekanan langsung pada area anastomosisnya	§  Laporkan ke ahli bedah §  Heparinisasi yang efektif saat hemodialisisi §  hindari terjadinya hipotensi terutama pada AV-Shunt yang baru §  jelaskan pada pasien bagaimana penekana pada area AV-Shunt akan mempunyai dampak buruk pada hasil operasi.
6	Adanya rasa dingin, nyeri kesemutan,kelemahan otot pada bagian distal dari luka operasi AV-Shunt	Terjadi karena aliran darah arteri yang mensuplai darah ke bagian distal dari AV-Shunt tercuri oleh adanya anastomosis sehingga terjadi iskemia jaringan. Selain itu dimungkinkan juga karena a.radilais dan a.ulnaris yang tersumbat karena trombosis.	§  Segera laporkan ke ahli bedah dan kemungkinan dilakukan penutupan AV-Shunt §  observasi lebih lanjut tanda – tanda iskemia jaringan.
7	Post HD Akses Lama Berhenti	§  Penusukan di jaringan atau tempat yang sama §  Trombositopenia §  Aliran AV-Shunt yang Kencang §  Hipertensi	§  Lakukan Penekanan 15-30 menit post akses dilepas §  Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan antikoagulan, bisanya dilakukan penekanan dengan deper yang telah di tetesi adrenalin / transamin. §  Di luar negri ada plister yang bernama Microporus polysaccharide Partikeles, dimana plister ini dapat menyerap plasma darah sehingga pembekuan diharapkan akan makin cepat. §  Jika tidak tertangani obserpasi lanjutan post HD sebaiknya di lakukan di RS karena ditakutkan terjadi perdarahan di rumah.

1.        

A.      

                    i.             

a.      Kapan AV – Shunt di Gunakan Perawat

1.       Penggunaaan AV-Shunt biasanya di rekomendasikan oleh ahli bedahnya

2.      Sebagai pertimbangan bahwa pernyembuhan pembuluh darah yang lengkap atau sempurna terjadi pada akhir minggu ke lima atau 35 hari setelah operasi, sedangkan luka jaringan kulit sudah kering mulai 2 hari post operasi dan penyembuhan epitel luka kulit terjadi pada akhir minggu ke dua.

3.      Apabila setelah waktu yang ditentukan ( direkomendasikan ) ahli bedah perawat belum bisa atau belum cukup berani menggunakan AV-Shunt yang biasanya disebabkan oleh :aliran darah vena ( bruit/tril ) masih kecil, pembuluh darah vena belum nampak saat di inspeksi,palpasi dan pembengkakan, maka laporkan ke ahli bedah dan sarankan pasien untuk kembali melakukan latihan diantarnya dengan mengepal-ngepalkan tangan dan digunakan untuk aktivitas biasa.

4.      Berdasarkan Penelitian dari Prof.Hendro S.Y dr.Sp.B-KBV.Ph.D dan dr.Marven dalam Skripsi S-2 Kedokterannya menunjukan bahwa penggunaan AV-Shunt untuk HD kurang dari 7 hari setelah operasi dibandingkan dengan lebih dari 7 hari setelah operasi secara statistik menunjukan perbedaan yang tidak nyata dalam hal terjadinya komplikasi tromboisi,perdarahan dan infeksi. Berdasarkan penelitian tersebut maka AV-Shunt dapat digunakan sesegeramungkin untuk HD apalagi untuk pasien dengan kedua femoral yang sudah bengkak dan tidak terpasang sub clavia dengan pertimbangan lain yang disebutkan sebelumnya.

( Ronco. 2004, Sumer DS. 1987, Suzane C.2002,Yuwono HS. 2008 1-10, Doengoes.2000,Capernito.1998 )

1.        

A.      

                    i.             

a.      Bagaimana akses Anda Bekerja

Sebuah hemodialisis akses, atau akses vaskular, adalah cara untuk mencapai darah untuk hemodialisis. Memungkinkan akses untuk melakukan perjalanan darah melalui tabung lembut ke mesin dialisis dibersihkan di mana saat melewati filter khusus, yang disebut dialyzer. Akses ditempatkan oleh operasi kecil. Sebagai pasien hemodialisis, akses Anda adalah salah satu dari berikut ini:

1.       A fistula, akses yang dibuat oleh bergabung arteri dan vena di lengan Anda.

2.      A cangkok, akses yang dibuat dengan menggunakan sepotong tabung lembut untuk bergabung dengan sebuah arteri dan vena di lengan Anda.

3.      Sebuah kateter, tabung lembut yang ditempatkan dalam pembuluh darah besar, biasanya di leher Anda.

Jika akses adalah fistula atau cangkok, perawat atau teknisi akan menempatkan dua jarum ke akses di setiap awal pengobatan. Jarum ini tersambung ke tabung lunak yang masuk ke mesin dialisis. Darah Anda pergi ke mesin melalui salah satu tabung, akan dibersihkan dalam dialyzer, dan kembali ke Anda melalui tabung lain. Jika Anda adalah kateter akses, dapat dihubungkan langsung ke tabung dialisis tanpa menggunakan jarum.

Suatu fistula harus dianggap sebagai pilihan pertama bagi akses Anda karena umumnya berlangsung lebih lama dan memiliki lebih sedikit masalah seperti infeksi dan pembekuan darah. Namun, beberapa pasien mungkin tidak dapat menerima fistula karena pembuluh darah mereka tidak cukup kuat. Sebuah korupsi dianggap sebagai pilihan kedua untuk jalur akses. Kateter biasanya digunakan sebagai akses sementara, tapi kadang-kadang mereka adalah permanen. Kadang-kadang, mungkin ada kemungkinan untuk beralih ke fistula dari jenis lain akses. Jika Anda tidak memiliki fistula, tanyakan kepada tim perawatan dialisis jika sebuah tombol akan mungkin bagi Anda.

Caring For Your Access

Apakah akses anda adalah fistula, cangkok atau kateter, Anda harus memastikan untuk mengurusnya baik. Tim perawatan dialisis Anda akan mengajarkan anda langkah-langkah perawatan akses yang baik. Bagan di bawah ini memberikan anda beberapa tips umum tentang perawatan akses sehari-hari dan bagaimana mencegah masalah.

Fistula atau Graft

1.       Cucilah dengan sabun antibakteri setiap hari, dan selalu sebelum dialisis. Jangan menggaruk kulit Anda atau pilih berkeropeng.

2.      Periksa kemerahan, perasaan kelebihan kehangatan atau awal dari sebuah jerawat di bidang apapun akses Anda.

3.      Tanyakan kepada tim perawatan dialisis untuk memutar jarum ketika Anda memiliki perawatan dialisis.

Kateter

1.       Simpanlah kateter berpakaian bersih dan kering.

2.      Pastikan area akses sudah dibersihkan dan ganti diubah oleh tim

3.      perawatan Anda pada setiap sesi dialisis.

4.      Simpanlah sebuah kit ganti darurat di rumah Jika anda perlu mengubah rias antara perlakuan.

5.      Jangan pernah membuka kateter ke udara.

Menjaga Akses Anda Bekerja

Tim perawatan dialisis Anda akan memeriksa akses Anda sering untuk memastikan bekerja dengan baik. Akses yang tidak bekerja dengan baik dapat mengurangi jumlah dialisis yang Anda terima. Tim perawatan dialisis Anda akan mengajarkan anda bagaimana untuk memeriksa fistula atau korupsi di rumah setiap hari. Berikut adalah beberapa tips Anda harus mengikuti untuk membantu menjaga fistula atau cangkok bekerja lagi:

1.       Periksa aliran darah beberapa kali setiap hari dengan perasaan getaran, juga disebut denyut nadi atau getaran. Jika Anda tidak merasa ini, atau jika ada perubahan, hubungi dokter atau pusat dialisis Anda.

2.      Jangan memakai pakaian ketat atau perhiasan di lengan akses Anda.

3.      Jangan membawa barang-barang berat atau melakukan apa pun yang akan memberikan tekanan pada akses.

4.      Jangan tidur dengan kepala di lengan yang memiliki akses Anda.

5.      Jangan biarkan orang menggunakan alat pengukur tekanan darah di lengan akses Anda.

6.      Jangan biarkan orang mengambil darah dari lengan akses Anda.

7.      Jangan takut untuk meminta tim perawatan dialisis Anda untuk memutar jarum situs.

8.     Terapkan hanya tekanan lembut untuk situs akses setelah jarum dihilangkan. Terlalu banyak tekanan akan menghentikan aliran darah melalui akses.

9.      Jika Anda memiliki terobosan pendarahan setelah Anda dialisis, berlaku lembut tekanan untuk situs jarum dengan handuk bersih atau kain kasa pad. Jika pendarahan tidak berhenti dalam 30 menit, hubungi dokter atau pusat dialisis Anda.

Jika Terjadi Masalah Akses

Kadang-kadang, bahkan ketika Anda sangat hati-hati, akses Anda mungkin gumpalan atau menjadi terinfeksi. Jika terjadi infeksi, dokter akan memesan antibiotik untuk Anda. Jika Anda mengembangkan suatu gumpalan akses, Anda mungkin perlu untuk pergi ke rumah sakit untuk perawatan. Mengeluarkan bekuan biasanya dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dasar, dan Anda tidak perlu menginap.