KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2.1    Dokumentasi Keperawatan

2.1.1        Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus – menerus pada suatu waktu, terhadap sejumlah kejadian (Fisbach, 1991). Pendapat lain menjelaskan bahwa dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakn suatu fakta yang aktual dan dapat dipertanggung jawabkan (Keliat, 1990). Dan menurut Setyowaty dan Kemala Rita dijelaskan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan profesional, karena dengan dokumentasi semua aspek baik pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuat gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan (Jurnal Keparawatan vol. II, No. 5, 1998)

Dari pengertian – pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan suatu bukti pelayanan keperawatan yang berisi kegiatan pencatatan, pelaporan yang otentik dan penyimpanan semua kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan klien yang dapat dipergunakan untuk mengungkapakan suatu fakta aktual dan dapat dipertanggungjawabkan.

2.1.2        Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi adalah untuk :

1.      Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas.

2.      Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang berfokus pada pasien.

3.      Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.

Sedangkan menurut Carpenito (1999) tujuan dari dokumentasi keperawatan secara administratif adalah sebagai berikut:

1.      Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.

2.      Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim pelayanan kesehatan lain.

3.      Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).

4.      Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.

5.      Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen

6.      Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal

7.      Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional.

8.      Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

Serta menurut Nursalam (2001) tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1.      Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

2.      Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etik. Hal ini juga menyediakan :

a.       Bukti kualitas asuhan keperawatan.

b.      Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung – jawaban kepada klien.

c.       Informasi terhadap perlindungan individu.

d.      Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.

e.       Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.

f.       Pengurangan biaya informasi.

g.      Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.

h.      Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.

i.        Informasi untuk siswa / mahasiswa.

j.        Persepsi hak klien.

k.      Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.

l.        Suatu data keuangan yang sesuai.

m.    Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

2.1.3        Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Menurut Nursalam (2001), dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1.      Hukum.

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.

2.      Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan).

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

3.      Komunikasi.

Dokumentasi dapat dijadikan alat komunikasi antara tenaga perawat atau tenaga kesehatan lain.

4.      Keuangan.

Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan, dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5.      Pendidikan.

Karena isi dari dokumentasi keperaeatan menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

6.      Penelitian.

Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7.      Akreditasi.

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepad klien.

2.1.4        Dasar Hukum Pendokumentasian Keperawatan

Dasar hukum yang dipakai di Indonesia sebagai landasan dalam pentingnya pembuatan dokumentasi keperawatan adalah :

1.      SK Menkes No. 436/MENKES/SK/VI/1993  tentang standar pelayanan rumah sakit.

2.      SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1992 tentang Standar Asuhan Keperawatan.

3.      Undang Undang No. 23 tahun 1992  tentang kesehatan pasal 53 ayat 1 yang mencantumkan tentang hak memperoleh perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan dan ayat 2 tentang perlindungan / melindungi hak pasien.

4.      Undang Undang No. 8 tahun 1999 yang efektif diberlakukan mulai tanggal 21 April 2000 tentang perlindungan konsumen, yang didalamnya terdapat hak dan kewajiban konsumen.

5.      KEPMENKES No. 1239/Menkes/SK/XI/2001  tentang registrasi dan praktik perawat.

2.1.5        Fungsi Dokumentasi

Dokumentasi bukan hanya syarat untuk akreditasi, tetapi juga syarat hukum di tatanan perawatan kesehatan. Dari fokus keperawatan, dokumentasi memberikan catatan tentang proses keperawatan untuk memberikan perawatan pasien secara individual (Doenges, 1998). Pendokumentasian dimulai dari pengkajian, identifikasi masalah, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi rencana perawatan dan evaluasi yang semua dicatat dalam catatan perkembangan / kemajuan. Catatan kemajuan / perkembangan adalah :

1.      Komunikasi staf

Staf dan shift berikutnya harus mengetahui apa yang telah terjadi dengan pasien selama shift sebelumnya agar dapat membuat penilaian yang tepat  mengenai penanganan pasien. Disini peran perawat berada dalam posisi yang unik karena sebagai disamping memberikan informasi kepada sesama kolega juga pada profesi lain disamping kepada pasien itu sendiri tentang apakah intervensi yang telah dilakukan dapat dihentikan atau revisi, atau dibuat yang baru, tergantung dari informasi yang dikumpulkan.

2.      Evaluasi.

Peninjauan kemajuan pasien dan efektifan rencana pengobatan yang periodik dilakukan oleh perawat dan atau team pengobatan. Evaluasi kemajuan pasien dapat didokumentasikan pada rencana perawatan dan atau pada catatan kemajuan.

3.      Pemantauan Hubungan

Hubungan yang diharapkan adalah hubungan terapeutik antara perawat dan pasien merup[akan alat yang digunakan oleh perawat untuk membantu pasien membangun kemampuannya.

4.      Pembayaran Kembali (Reimbursement).

Pembayaran pihak ketiga meminta dengan tegas bahwa mengapa, kapan, dimana, bagaimana, apa dan siapa dari pelayanan didokumentasikan dengan jelas agar pihak ketiga dapat meneruskan pendanaan pembiayaan bagi pasien yang sakit / dirawat. Oleh karena itu catatan kemajuan harus mencatat observasi yang signifikan tentang apa yang terjadi, penanganan, dan pemulihan, obat – obatan, peralatana yang digunakan, dan informasi yang berhubungan lainnya juga perlu dicatat.

5.      Dokumentasi Legals

Dalam masyarakat yang melek hukum, untuk menghindari ancaman kasus tuntutan malpraktik atau kelalaian sangat penting untuk didokumentasikan sehingga dapat sebagai dokumentasi legal.

6.      Akreditasi.

Pendokumentasian harus di tulis secara lengkap dan akurat sehingga dapat digunakan sebagai syarat untuk lisensi atau akreditasi

7.      Pelatihan dan Pengawasan.

2.1.6        Dokumentasi Proses Keperawatan

Proses keperawatan merupakan metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan disebut juga sebagai suatu pendekatan problem solving. Memerlukan ilmu; tehnik dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien / keluarga. Carpenito(1999) menguraikan sistem dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa komponen. Sebagian besar komponen terutama memfokuskan pada pendokumentasian sebagai berikut: a. pengkajian keperawatan, b. diagnosa keperawatan, c. perencanaan keperawatan, d. pelaksanaan keperawatan, e. evaluasi keperawatan.

2.1.7        Standar Dokumentasi

Komponen dan kriteria standar dokumentasi keperawatan yang mengacu pada standar asuhan keperawatan Departemen Kesehatan tahun 1994, sebagai berikut :

1.      Standar Pengkajian Data Keperawatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi :

a.       Pengumpulan data, dengan kriteria : kelengkapan data, sistematis, menggunakan format, aktual dan valid.

b.      Pengelompokan data, dengan kriteria : data biologis, data psikologis sosial dan spiritual.

c.       Perumusan masalah, dengan kriteria : kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi keluarga.

2.      Diagnosa Keperawatan.

Kriteria – kriteria yang ada dalam diagnosa keperawatan :

a.       Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.

b.      Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan klien.

c.       Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang.

d.      Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah, penyebab dan tanda / gejala atau terdiri dari masalah dan penyebab.

e.       Diagnosa keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan klien yang sudah nyata terjadi.

f.       Diagnosa keperawatan potensial untuk perumusan status kesehatan klien yang kemungkinan akan terjadi, apabila dilakukan upaya pencegahan.

3.      Standar Perencanaan Keperawatan.

Komponen perencanaan keperawatn, meliputi :

a.       Prioritas masalah, dengan kriteria : masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama, masalah yang mengancam kesehatan prioritas kedua, masalah yang mempengaruhi perilaku prioritas ketiga.

b.      Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria : tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas, disusun berdasarkan diagnosa keperawatan, dapat diukur, realistik, menggunakan komponen yang terdiri dari subyek, perilaku klien, kondisi klien dan kriteria tujuan.

c.       Rencana tindakan, kriteria : disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan, merupakan alternatif tindakan secara tepat, melibatkan klien / keluarga, mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien, disusun dengan mempertimbangkan  lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada, berupa kalimat instruksi, ringkas tegas dan menggunakan formulir yang baku.

4.      Standar Implementasi Keperawatan.

Kriteria standar implementasi keperawatan :

a.       Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.

b.      Mengamati keadaan bio – psiko – sosio – dan spiritual klien.

c.       Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada klien / keluarga.

d.      Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

e.       Menggunakan sumber daya yang ada.

f.       Menunjukkan sikap yang sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan klien dan keluarga.

g.      Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan.

h.      Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.

i.        Menerapkan etika keperawatan.

j.        Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan keselamatan klien.

k.      Mencatat semua tindakan yang dilakukan.

l.        Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan.

5.      Standar Evaluasi.

Kriteria standar evaluasi :

a.       Pengkajian ulang diarahkan pada tercapainya tujuan atau tidak.

b.      Prioritas dan tujuan ditetapkan serta pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat.

c.       Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan cepat dan tepat.

2.1.8        Prinsip – Prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Potter dan Perry (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar, yaitu :

1.      Jangan menghapus menggunkan tipe – X atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, cara yang benar dengan menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata yang salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.

2.      Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

3.      Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti dengan kesalahan tindakan.

4.      Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliable pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.

5.      Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Untuk itu buat garis horozontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.

6.      Semua catatan harus bisa dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.

7.      Jika perawat menanyakan suatu instruksi, catat bahwa perawat sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat di tuntut.

8.      Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

9.      Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum, oleh karena itu tulisan harus secara lengkap, singkat, padat dan obyektif.

10.  Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan tanda tangani setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.

2.1.9        Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi

Baik tidaknya mutu dokumentasi proses keperawatan sangat dipengaruhi oleh unsur masukan, proses pencatatan dan lingkungan dari institusi yang bersangkutan (Azrul Azwar, 1986) :

1.      Unsur Masukan.

a.       Tenaga Perawat (Sumber Daya Manusia)

Pengetahuan dan ketrampilan perawat dalam pendokumentasian proses keperawatan sangat diperlukan dalam meningkatkan mutu dokumentasi, yaitu ketrampilan dalam berkomunikasi, ketrampilan untuk dapat memenuhi standar dokumentasi dan ketrampilan dalam mencatat proses keperawatan (Nursalam, 2001). Disamping itu diperlukan juga motivasi perawat dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, karena masih banyak perawat yang tidak menyukai tentang pencatatan dokumentasi keperawatan (Capernito, 1995).

b.      Format Dokumentasi.

Menurut Capernito (1995) bahwa format dokumentasi masih banyak ragamnya, dalam pencatatan perawat merasa rumit dan banyak memakan waktu. Maka dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan diperlukan sistem dokumentasi yang efisien, komprehensif dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu yang lebih sedikit dan sesuai standar yang berlaku.

2.      Unsur Proses.

Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan yang meliputi aspek dokumentasi, yaitu : pengkajian, perencanaan, tindakan dan evaluasi, yang harus dilaksanakan secara terus menerus sampai tujuan berhasil. Sedangkan kendala dalam pelaksanaan dokumentasi adalah kemapuan perawat dalam mendokumentasikan proses keperawatan. Disini dipengaruhi oleh beban kerja dan motivasi kerja perawat (Capernito, 1995).

3.      Unsur lingkungan.

Unsur lingkungan yang dimaksud disini adalah kebijakan organisasi dan manajemen institusi atau rumah sakit yang melaksanakan dokumentasi proses keperawatan. Apabila ketiganya tidak saling mendukung, maka sulit diharapkan akan mendapatkan hasil dokumentasi proses keperawatan yang baik (Azrul Azwar, 1996).

2.1.10    Karakteristik data dalam Pendokumentasian

1.      Lengkap.

Seluruh data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien dicatat dengan terperinci (Nursalam, 2001). Data yang terkumpul harus lengkap, guna membantu mengatasi masalah klien yang adequat.

2.      Akurat dan Nyata.

Dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjadi salah paham. Untuk mencegah hal tersebut, maka perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.

3.      Relevan.

Pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. Kondisi yang seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas. Mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien yang merupakan data fokus terhadap klien sesuai dengan situasi khusus.

2.1.11    Trens dan Perubahan yang Berdampak terhadap Dokumentasi

Trens dan perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah – masalah kegiatan pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari – hari. Masalah yang timbul perlu diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam dokumentasi. Masalah – masalah dokumentasi dan perubahan yang mempengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan sebagai berikut :

1.      Praktik Keperawatan.

Dengan terjadinya perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan profesional juga mengalami perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien aktual atau potensial. Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerjasama dengan tim kesehatan, serta metode pemberian pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut berdampak terhadap kegiatan pencatatan keperawatan.

2.      Lingkup Praktik Keperawatan.

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap pendokumentasian. Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan trens praktik keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, perubahan sistem pendidikan keperawatan, meningkatnya masalah klien yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan kolaborasi, maka persyaratan pencatatan keperawatan harus sesuai. Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Kemampuan perawat sering disamakan dengan kemampuan dalam membuat keputusan dan kegiatan lainnya yang dapat dilihat pada dokumentasi.

3.      Data Statistik Keperawatan.

Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan peleyanan serta penentuan jasa pelayanan.

4.      Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit.

Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe atau jumlah tindakan yang diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan kasus yang sama dan perkiraan pembiayaan yang diperlukan.

5.      Keterampilan Keperawatan.

Tren meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi perumusan masalah dan tindakan keperawatan padapendekatan proses keperawatan, terutama perubahan keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam pencatatan.

6.      Konsumen

Trens dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh konsumen berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau dan adanya home care bagi klien yang tidak memerlukan perawatan maksimal merupakan trens perubahan pelayanan di masa depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pencatatan yang lengkap dan akurat khususnya waktu klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan dan keahlian dalam pemberian pelayanan.

7.      Biaya.

Trens dan perubahan biaya layanan berdampak terhadap pendokumentasian. Pencatatan yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien.

8.      Kualitas Asuransi dan Ausit Keperawatan.

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk RS, pertanyaan dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.

9.      Akreditasi Kontrol.

Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi yang berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Institusi pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang berlaku.

10.  Coding dan Klasifikasi.

Trens tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian. Pada waktu dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini dalam keperawatan, klien diklasifikasikan berdasar Diagnosis Related group. Sedang informasi tentang daftar kode memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan yang telah diterima harus ada di catatan keperawata.

11.  Prospektif Sistem Pembayaran.

Trens dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak terhadap dokumentasi. Prospektif pembayaran merujuk pada sistem pembayaran terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit.

12.  Resiko Tindakan.

Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif berarti mengurangi dan mencegah terjadinya  faktor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan aspek legal serta melindungi perawat dari tindakan kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang penting meliputi ; catatan tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal, infomed concent, dan catatan penolakan klien terhadap tindakan.

DAFTAR PUSTAKA

Azwar, A (1996). Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Pustaka Sinar Harapan, Jakarta.

Carpenito, L.J. (1999) Rencana asuhan & dokumentasi keperawatan. Terjemahan. Edisi ke-2. EGC. Jakarta. (11 – 12, 23, 24, 29, 32)

Departemen Kesehatan (1998). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1596 / Menkes / per II / 1998. Depkes RI. Jakarta.

Departemen Kesehatan RI. (2001). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di rumah sakit. Depkes RI. Jakarta.

Doenges, M.E. (1998). Penerapan Proses Keperawatan & Diagnosa Keperawatan. Terjemahan. Edisi ke-2. EGC. Jakarta (135 – 139)

Doenges, M.E. (1999). Rencana asuhan keperawatan ; pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Terjemahan. Edisi ke-3. EGC. Jakarta (6 – 10, 36)

Fisbach (1991). Documenting Care Comunication, The Nursing Process and Documenting & Tandort. Davis Company. USA (99)

Nursalam (2001). Proses dan dokumentasi Keperawatan. Konsep dan Praktik. Salemba Medika. Jakarta (17 – 30, 77 – 88, 134 - 135)

Nursalam (2002). Manajemen Keperawatan : Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional. Salemba Medika. Jakarta (135 – 185)

Nursalam (2003). Konsep & Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pedoman Skripsi, Tesis dan Instrumen Penelitian Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta (55 – 133)