Diagnosa
1.
Tak
efektif bersihan jalan napas b/d penumpukan eksudat ( banyaknya mukus )
|
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:
- Infeksi,
disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
-
Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
|
NOC:
v Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory
status : Airway patency
v Aspiration
Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria
hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
v
Saturasi
O2 dalam batas normal
v
Foto
thorak dalam batas normal
|
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
§
Berikan
O2 ……l/mnt, metode………
§
Anjurkan
pasien untuk istirahat dan napas dalam
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
· Berikan bronkodilator :
-
………………………
-
……………………….
-
………………………
· Monitor status hemodinamik
· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
· Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
· Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
· Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.
|
2.
Gangguan
pertukaran gas b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi
è perubahan membran kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è
Gangguan penglihatan
DO:
è
Penurunan CO2
è
Takikardi
è
Hiperkapnia
è
Keletihan
è
Iritabilitas
è
Hypoxia
è
kebingungan
è
sianosis
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
|
NOC:
v Respiratory
Status : Gas exchange
v Keseimbangan asam
Basa, Elektrolit
v Respiratory
Status : ventilation
v Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
v
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
v
Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
v
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
v
Tanda
tanda vital dalam rentang normal
v
AGD
dalam batas normal
v
Status
neurologis dalam batas normal
|
NIC :
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
· Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
· Barikan pelembab udara
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
· Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
· Monitor suara nafas, seperti dengkur
· Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
· Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
· Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
· Observasi sianosis khususnya membran mukosa
· Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
· Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung
|
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d kurang nafsu makan, intake tak ade kuat.
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
|
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b.
Nutritional Status : food and Fluid Intake
c.
Weight Control
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan
indikator:
v Albumin serum
v Pre albumin serum
v Hematokrit
v Hemoglobin
v Total iron
binding capacity
v Jumlah limfosit
|
§ Kaji adanya alergi makanan
§
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
§
Yakinkan
diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§
Ajarkan
pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§
Monitor
adanya penurunan BB dan gula darah
§ Monitor lingkungan selama makan
§
Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
§ Monitor turgor kulit
§
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
§ Monitor mual dan muntah
§
Monitor
pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor intake nuntrisi
§
Informasikan
pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
§
Kolaborasi
dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
§ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
§
Kelola
pemberan anti emetik:.....
§
Anjurkan
banyak minum
§
Pertahankan
terapi IV line
§
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
|
4.
Gangguan
pola tidur b/d kecemasan.
|
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
DS:
-
Bangun lebih
awal/lebih lambat
-
Secara
verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur
DO
:
-
Penurunan kemempuan
fungsi
-
Penurunan proporsi
tidur REM
-
Penurunan proporsi
pada tahap 3 dan 4 tidur.
-
Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
-
Jumlah
tidur kurang dari normal sesuai usia
|
NOC:
v Anxiety Control
v Comfort Level
v Pain Level
v Rest : Extent and
Pattern
v Sleep : Extent
ang Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:
v Jumlah jam tidur dalam batas normal
v Pola tidur,kualitas dalam batas normal
v Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
v Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
|
NIC :
Sleep Enhancement
-
Determinasi
efek-efek medikasi terhadap pola tidur
-
Jelaskan
pentingnya tidur yang adekuat
-
Fasilitasi
untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
-
Ciptakan
lingkungan yang nyaman
-
Kolaburasi
pemberian obat tidur
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar