Pemeriksaan Fisik System Kardiovaskuler

Pemeriksaan Fisik System Kardiovaskuler

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH LAMONGAN

( STIKES MUHLA )

TAHUN 2010

            Pemeriksaan dilakukan setelah pasien beristirahat minimal 5 menit. Pemeriksaan jantung dilakukan pada 3 posisi, yaitu :

1.    Pasien dalam posisi berbaring terlentang dengan kepala sedikit ditinggikan (membentuk sudut 30^o). Dokter berdiri di sisi kanan pasien.

2.    Pasien berbaring miring ke kiri ( left lateral decubitus ).

3.    Pasien duduk, sedikit membungkuk ke depan.

            Urutan pemeriksaan jantung ditampilkan pada tabel berikut.

Tabel 1. Urutan Posisi Pasien pada Pemeriksaan Jantung

Posisi pasien	Pemeriksaan
Terlentang, dengan elevasi kepala 30o	Inspeksi dan palpasi prekordium : sela iga II, ventrikel kanan dan kiri, iktus kordis ( diameter, lokasi, amplitudo, durasi ).
Berbaring miring ke kiri ( left lateral decubitus )	Palpasi iktus kordis. Auskultasi dengan bagian bel dari stetostop.
Terlentang, dengan elevasi kepala 30o	Auskultasi daerah trikuspidalis dengan bagian bel dari stetostop.
Duduk, sedikit membungkuk ke depan, setelah ekspirasi maksimal	Dengarkan sepanjang tepi sternum kiri dan di apeks

A.  Inspeksi

Inspeksi dada terutama untuk rnencari adanya asimetri bentuk dada. Adanya asimetri bentuk rongga dada dapat menyebabkan timbulnya hipertensi pul­monal dalam jangka panjang. Asimetri dada dapat diakibatkan oleh penyebab yang sama dengan penyebab ke­lainan jantung (misalnya prolaps katup mitral, gangguan katup aorta pada sindroma Marfan dan sebagainya) atau menjadi akibat dari ada­nya kelainan jantung akibat aktifitas jantung yang mencolok semasa pertumbuhan.

Kelainan dada akibat penyakit kardiovaskuler dapat berbentuk :

1.        Kifosis : tulang belakang berdeviasi pada kurvatura lateral. Sering terjadi pada kelainan jantung, misal­nya ASD (Atrial Septal Defect) atau PDA (Patent Ductus Arteriosus). Sering disertai dengan perubahan membusur ke belakang (kifoskoliosis), yang mempersempit rongga paru dan merubah anatomi jantung.

2.        Voussure cardiaque : penonjolan bagian depan hemitoraks kiri. Hampir selalu ter­dapat pada kelainan jantung bawaan atau karena demam rematik, terutama berkaitan dengan aktifitas jantung yang berle­bihan pada masa pertumbuhan.

Inspeksi juga berguna untuk mencari iktus kordis (punctum maximum). Pada sebagian besar orang normal (20-25%) dapat dilihat pulsus gerakan apeks menyentuh dinding dada saat sistolik pada sela iga 5 di sebelah medial linea midklavikularis sinistra.

B.  Palpasi

Dengan palpasi kita mencari iktus kordis (bila tidak terlihat pada inspeksi) dan mengkonfirmasi karakteristik iktus kordis. Palpasi dilakukan dengan cara : meletakkan permukaan palmar telapak ta­ngan atau bagian 1/3 distal jari II, II dan IV atau dengan meletakkan sisi medial tangan, terutama pada palpasi untuk meraba thrill.  Identifikasi BJ1 dan BJ2 pada iktus kordis dilakukan dengan memberikan tekanan ringan pada iktus.

Bila iktus tidak teraba pada posisi terlentang, mintalah pasien untuk berbaring sedikit miring ke kiri (posisi left lateral decubitus) dan kembali lakukan palpasi. Jika iktus tetap belum teraba, mintalah pasien untuk inspirasi dan ekspirasi maksimal kemudian menahan nafas sebentar. Pada saat memeriksa pasien wanita, mammae akan menghalangi pemeriksaan palpasi. Sisihkan mammae ke arah atas atau lateral, mintalah bantuan tangan pasien bila perlu.

Setelah iktus ditemukan, karakteristik iktus dinilai dengan menggunakan ujung-ujung jari dan kemudian dengan 1 ujung jari. Pada beberapa keadaan fisiologis tertentu, iktus dapat tidak teraba, misalnya pada obesitas, otot dinding dada tebal, diameter anteroposterior kavum thorax lebar atau bila iktus tersembunyi di belakang kosta. Pada keadaan normal hanya impuls dari apeks yang dapat diraba. Pada keadaan hiper­aktif denyutan apeks lebih mencolok. Apeks dan ventrikel kiri biasanya bergeser ke lateral karena adanya pembesaran jantung atau dorongan dari paru (misalnya pada pneumotorak sinistra). Pada kondisi patologis tertentu, impuls yang paling nyata bukan berasal dari apeks, seperti misalnya pada hipertrofi ventrikel kanan, dilatasi arteri pulmonalis dan aneurisma aorta.

Setelah iktus teraba, lakukan penilaian lokasi, diameter, amplitudo dan durasi impuls apeks pada iktus.

1.        Lokasi : dinilai aspek vertikal (biasanya pada sela iga 5 atau 4) dan aspek horisontal (berapa cm dari linea midsternalis atau midklavikularis). Iktus bisa bergeser  ke atas atau ke kiri pada kehamilan atau diafragma kiri letak tinggi. Iktus bergeser ke lateral pada gagal jantung kongestif, kardiomiopati dan penyakit jantung iskemi.

2.        Diameter : pada posisi supinasi, diameter impuls apeks kurang dari 2.5 cm dan tidak melebihi  1 sela iga, sedikit lebih lebar pada posisi left lateral decubitus. Pelebaran iktus menunjukkan adanya pelebaran ventrikel kiri.

3.        Amplitudo : amplitudo iktus normal pada palpasi terasa lembut dan cepat. Peningkatan amplitudo terjadi pada dewasa muda, terutama saat tereksitasi atau setelah aktifitas fisik berat, tapi durasi impuls tidak memanjang. Peningkatan amplitudo impuls terjadi pada hipertiroidisme, anemia berat, peningkatan tekanan ventrikel kiri (misal pada stenosis aorta) atau peningkatan volume ventrikel kiri (misal pada regurgitasi mitral). Impuls hipokinetik terjadi pada kardiomiopati.

4.        Durasi : untuk menilai durasi impuls, amati gerakan stetoskop saat melakukan auskultasi pada apeks atau dengarkan bunyi jantung dengan stetoskop sambil mempalpasi impuls apeks. Normalnya durasi impuls apeks adalah 2/3 durasi sistole atau sedikit kurang, tapi tidak berlanjut sampai terdengar BJ2.

Dengan palpasi dapat ditemukan adanya gerakan jantung yang menyentuh dinding dada, terutama jika terdapat peningkatan aktifitas ventrikel, pembesaran ventrikel atau ketidakteraturan kontraksi ventrikel. Gerakan dari ventrikel kanan biasanya tak teraba, kecuali pada hipertrofi ven­trikel kanan, dimana ventrikel kanan akan me­nyentuh dinding dada (ventrikel kanan meng­angkat). Kadang-kadang gerakan jantung te­raba sebagai gerakan kursi goyang (ventricular heaving) yang akan mengangkat jari pemeriksa pada palpasi.

Gerakan jan­tung kadang teraba di bagian basis, yang biasanya disebabkan oleh gerakan aorta (pada aneurisma aorta atau regurgitasi aorta), gerakan arteri pulmonalis (pada hipertensi pulmonal) atau karena aliran tinggi dengan dilatasi (pada ASD) yang disebut tapping.

Thrill (getaran karena adanya bising jantung) sering dapat diraba. Bising jantung dengan gradasi 3-4 biasanya dapat teraba sebagai thrill. Sensasi yang terasa adalah seperti me­raba leher kucing. Bila pada palpasi pertama belum ditemukan adanya thrill sedangkan pada auskultasi terdengar bising jantung derajat 3-4, kembali lakukan palpasi pada lokasi ditemukannya bising untuk mencari adanya thrill. Thrill sering menyertai bising jantung yang keras dan kasar seperti yang terjadi pada stenosis aorta, Patent Ductus Arteriosus, Ventricular Septal Defect, dan kadang stenosis mitral.

C.  Auskultasi

Auskultasi memberikan kesempatan men­dengarkan perubahan-­perubahan  dinamis akibat aktivitas jantung. Auskultasi jantung berguna untuk me­nemukan bunyi-bunyi yang diakibatkan oleh adanya kelainan struktur jantung dan perubahan-perubahan aliran darah yang ditim­bulkan selama siklus jantung. Untuk dapat mengenal dan menginterpretasikan bunyi jan­tung dengan tepat, mahasiswa perlu mempunyai dasar pengetahuan tentang siklus jantung.

Bunyi jantung diakibatkan karena getaran dengan masa amat pendek. Bunyi yang timbul akibat aktifitas jantung dapat dibagi dalam :

1.        BJ1 : disebabkan karena getar­an menutupnya katup atrioventrikuler terutama katup mitral, getaran ka­rena kontraksi otot miokard serta aliran cepat saat katup semiluner mulai ter­buka. Pada keadaan normal ter­dengar tunggal.

2.        BJ2 : disebabkan karena getar­an menutupnya katup se­milunaris aorta maupun pul­monalis. Pada keadaan normal terdengar pemisahan (splitting) dari kedua komponen yang bervariasi dengan pernafasan pada anak-­anak atau orang muda.

3.        BJ3 : disebabkan karena getar­an cepat dari aliran darah saat pengisian cepat (rapid filling phase) dari ventrikel.  Hanya terdengar pada anak-anak atau orang de­wasa muda (fisiologis) atau  keadaan dimana komplians otot ventrikel menurun (hiper­trofi/ dilatasi).

4.        BJ4 : disebabkan kontraksi atrium yang mengalirkan darah ke ventrikel yang kompliansnya menurun. Jika atrium tak berkontrak­si dengan efisien misalnya fibrilasi atrium maka bunyi jantung 4 tak terdengar.

Bunyi jantung sering dinamakan ber­dasarkan daerah katup dimana bunyi tersebut didengar. M1 berarti bunyi jantung satu di dae­rah mitral, P2 berarti bunyi jantung kedua di ­daerah pulmonal. Bunyi jantung 1 normal akan terdengar jelas di daerah apeks, sedang bunyi jantung 2 dikatakan mengeras jika intensitas­nya terdengar sama keras dengan bunyi jan­tung 1 di daerah apeks.

Bunyi jantung 1 dapat terdengar terpisah (split) jika asinkroni penu­tupan katup mitral dan trikuspid lebih mencolok, misalnya pada RBBB (Right Bundle Branch Block) atau hipertensi pulmonal. Bunyi jantung 2 akan terdengar terpisah pada anak-anak dan dewasa muda. Pada orang dewasa bunyi jan­tung 2 akan terdengar tunggal karena komponen pulmonalnya tak terdengar disebabkan aerasi paru yang bertambah pada orang tua. Jika bunyi jantung 2 terdengar terpisah pada orang dewasa ini menunjukkan adanya hiper­tensi pulmonal atau RBBB. Bunyi jantung 2 yang terdengar tunggal pada anak-anak mung­kin merupakan tanda adanya stenosis pul­monal.

Bunyi tambahan, merupakan bunyi yang terdengar akibat adanya kelainan anatomis atau aliran darah yang dalam keadaan normal tidak me­nimbulkan bunyi atau ge­taran. Bunyi tambahan dapat berupa :

1.        Klik ejeksi : disebabkan karena pem­bukaan katup semilunaris pada stenosis/ menyempit.

2.        Ketukan perikardial : bunyi ekstrakardial yang terdengar akibat getar­an/ gerakan perikardium pada perikarditis/ efusi perikardium.

3.        Bising gesek perikardium : bunyi akibat gesekan perikar­dium dapat terdengar dengan auskultasi dan disebut friction rub. Sering terdengar jika ada peradangan pada perikardium (perikarditis).

4.        Bising jantung : merupakan bunyi akibat getaran yang timbul da­lam masa lebih lama. Jadi perbedaan antara bunyi dan bising ter­utama berkaitan dengan lamanya bunyi /getaran berlangsung. Untuk mengidentifikasi dan menilai bising jantung, beberapa hal harus diperhatikan : di mana bising paling jelas terdengar, fase terjadinya bising (saat sistole atau diastole) dan kualitas bising.

Auskultasi dimulai dengan meletakkan stetoskop pada sela iga II kanan di dekat sternum, sepanjang tepi kiri sternum dari sela iga II sampai V dan di apeks. Bagian diafragma stetoskop dipergunakan untuk auskultasi bunyi jantung dengan nada tinggi seperti BJ1 dan BJ2, bising dari regurgitasi aorta dan mitral serta bising gesek perikardium. Bagian mangkuk stetoskop (bell) yang diletakkan dengan tekanan ringan lebih sensitif untuk suara-suara dengan nada rendah seperti BJ3 dan BJ4 serta bising pada stenosis mitral. Letakkan bagian mangkuk stetostop pada apeks lalu berpindah ke medial sepanjang tepi sternum ke arah atas.

Cara askultasi :

1.    Lakukan auskultasi di seluruh prekordium dengan posisi pasien terlentang.

2.    Pasien berbaring miring ke kiri (left lateral decubitus) sehingga ventrikel kiri lebih dekat ke permukaan dinding dada (gambar 9).

a.    Tempatkan bagian mangkuk dari stetoskop di daerah impuls apeks (iktus).

b.    Posisi ini membuat bising-bising area katub mitral (misalnya pada stenosis mitral) dan bunyi jantung akibat kelainan bagian kiri jantung (misalnya BJ3 dan BJ4) lebih jelas terdengar.

3.    Pasien diminta untuk duduk dengan sedikit membungkuk ke depan.

a.    Mintalah pasien untuk melakukan inspirasi dan ekspirasi maksimal kemudian sejenak menahan nafas.

b.    Bagian diafragma dari stetoskop diletakkan pada permukaan auskultasi dengan tekanan ringan.

c.    Lakukan auskultasi di sepanjang tepi sternum sisi kiri dan di apeks, dengan secara periodik memberi kesempatan pasien untuk mengambil nafas.

d.   Posisi ini membuat bising-bising yang berasal dari daerah aorta lebih jelas terdengar.

Pada tabel 2 berikut ditampilkan event2 dalam siklus jantung dan bunyi-bunyi jantung yang harus didengarkan dengan seksama dan dinilai pada tiap auskultasi. ( lampiran 1 ).

Yang harus dinilai bila terdengar bising jantung adalah kapan terdengar, bentuk, lokasi di mana bising terdengar paling keras, radiasi/ transmisi bising dari tempatnya paling keras terdengar, intensitas bising, nada dan kualitas bising.

1.      Kapan bising terdengar :

Bising sistolik terdengar antara BJ1 dan BJ2. Bising diastolik terdengar antara BJ2 dan BJ1. Palpasi nadi karotis sambil mendengarkan bising jantung dapat membantu menentukan bising terjadi saat sistolik atau diastolik. Bising yang terdengar bersamaan dengan denyut karotis adalah bising sistolik. Bising sistolik terjadi pada penyakit katub, namun dapat juga terjadi pada jantung tanpa kelainan anatomis, sementara bising diastolik terjadi pada gangguan katub.

Penting untuk mengidentifikasi kapan bising terdengar selama fase sistolik dan diastolik (hanya pada awal, di tengah, pada akhir atau selama sistolik dan diastolik).

1. Bising midsistolik : mulai terdengar setelah BJ1, menghilang sebelum BJ2 terdengar (ada gap antara bising dan bunyi jantung). Bising midsistolik sering berkaitan dengan aliran darah yang melalui katub-katub semilunaris.
2. Bising holosistolik (pansistolik) : mengisi seluruh fase sistolik, tidak ada gap antara bising dan bunyi jantung. Biasanya berkaitan dengan regurgitasi darah melalui katub atrioventrikuler.  pada MI atau VSD
3. Bising late systolic : mulai terdengar pada pertengahan atau akhir sistolik. Biasanya terjadi pada prolaps katub mitral. Sering didahului dengan klik sistolik.
4. Bising early diastolic : terdengar segera setelah BJ2, tanpa adanya gap yang jelas. Menghilang sebelum terdengar BJ1. Biasanya terjadi pada regurgitasi karena inkompetensi katub-katub semilunaris, misal Aortic Insufficiency atau Pulmonal Insufficiency.
5. Bising mid diastolik : terdengar setelah BJ2 (ada gap dengan BJ2). Bising makin melemah atau menyatu dengan bising late diastolic.
6. Bising late diastolic (presistolik) : mulai terdengar pada akhir fase diastolik, dan biasanya berlanjut dengan BJ1. Bising mid diastolik dan bising late diastolic (presistolik)  mencerminkan turbulensi aliran darah yang melewati katub atrioventrikularis, misalnya stenosis mitral.
7. Bising sistolik sering ditemukan pada stenosis aorta, stenosis pulmonal, Ventricle Septum Defect (VSD), insufisiensi mitral (Mitral Insufficiency/ MI). Bising diastolik sering terjadi pada insufisiensi aorta (Aortic Insufficiency/ AI).

h.      Bising mene­rus atau continuous murmur : bising terdengar terus menerus, baik pada fase sistolik maupun diastolik. Sering terdapat pada Patent Ductus Arteriosus (PDA).

2.      Bentuk :

Bentuk atau konfigurasi bising adalah intensitas bising dari waktu ke waktu selama terdengar.

a.       Bising crescendo : intensitas makin keras (misalnya bising presistolik pada stenosis mitral).

b.      Bising decrescendo : intensitas makin berkurang (misalnya bising early diastolic pada regurgitasi katub aorta)

c.       Bising crescendo-decrescendo : mula-mula intensitas bising makin meningkat, kemudian menurun (misalnya bising midsistolik pada stenosis aorta atau bising innocent)

d.      Bising plateau : intensitas bising tetap (misalnya bising pansistolik pada regurgitasi mitral).

3.      Lokasi di mana bising terdengar paling keras :

Tempat di mana bising terdengar paling jelas berkaitan dengan asal bising. Dideskripsikan menggunakan komponen sela iga keberapa dan hubungannya dengan sternum, apeks, linea midsternalis, midklavikularis atau aksilaris anterior, misalnya “bising paling jelas terdengar di sela iga ke-2 kanan, dekat tepi sternum” menunjukkan asal bising dari katub aorta.

4.      Radiasi/ transmisi bising dari tempatnya terdengar paling keras :

Transmisi bising tidak saja menunjukkan asal bising tetapi juga intensitas bising dan arah aliran darah. Lakukan auskultasi di beberapa area di sekeliling lokasi di mana bising paling jelas terdengar dan tentukan sampai di mana bising masih dapat didengar. Misalnya bising pada stenosis aorta bisa terdengar demikian jauh sampai ke leher (mengikuti aliran darah).

5.      Intensitas bising :

Gradasi intensitas bising dibagi dalam 6 skala  dan dinyatakan dalan bentuk pecahan (misalnya grade 2/6)

a.    Grade 1 : sangat lembut, baru terdengar setelah pemeriksa sungguh-sungguh berkonsentrasi, tidak terdengar pada semua posisi.

b.    Grade 2 : lembut, tapi dapat segera terdengar begitu stetostop diletakkan pada area auskultasi.

c.    Grade 3 : cukup keras

d.   Grade 4 : keras, teraba thrill

e.    Grade 5 : sangat keras, disertai thrill, dapat terdengar dengan sebagian stetoskop diangkat dari permukaan auskultasi.

f.     Grade 6 : sangat keras, disertai thrill, dapat didengar dengan seluruh bagian stetostok sedikit diangkat dari permukaan auskultasi.

6.      Nada : dikategorikan sebagai nada tinggi, sedang dan rendah.

7.      Kualitas bising : kualitas bising dideskripsikan sebagai blowing, harsh, rumbling, dan

musikal. Karakteristik yang lain yang harus dinilai dari bunyi jantung dan bising adalah pengaruh  perubahan posisi tubuh, respirasi atau manuver pemeriksaan terhadap   bunyi jantung dan bising. Bising yang berasal dari sisi kanan jantung biasanya cenderung berubah bila ada perubahan posisi pasien.

Sehingga deskripsi lengkap pelaporan bising adalah sebagai berikut : misalnya pada regurgitasi aorta : ”pada auskultasi terdengar bising decrescendo dengan kualitas bising seperti tiupan (blowing), terdengar paling keras pada sela iga ke-4 kiri, dengan penjalaran ke arah apeks”.

D.  Perkusi

Perkusi berguna untuk menetapkan batas jantung, terutama pada pembe­saran jantung. Perkusi batas kiri redam jantung (LBCD - left border of cardiac dullness) dilakukan dari lateral ke medial dimulai dari sela iga 5, 4 dan 3. LBCD terdapat kurang lebih 1-2 cm di sebelah me­dial linea midklavikularis kiri dan bergeser 1 cm ke medial pada sela iga 4 dan 3.

Batas kanan redam jantung (RBCD - right border of cardiac dullness) dilakukan dengan perkusi bagian lateral kanan dari sternum. Pada keadaan normal RBCD akan berada di ­medial batas dalam sternum. Kepekakan RBCD diluar batas kanan sternum mencerminkan adanya bagian jantung yang membesar atau bergeser ke kanan. Penentuan adanya pem­besaran jantung harus ditentukan dari RBCD maupun LBCD. Kepekakan di daerah dibawah sternum (retrosternal dullness) biasanya mempunyai lebar kurang lebih 6 cm pada orang dewasa. Jika lebih lebar, harus dipikirkan kemungkinan adanya massa retrosternal. Pada wanita, kesulitan akan terjadi dengan mammae yang besar, dalam hal ini perkusi dilakukan setelah menyingkirkan kelen­jar mammae dari area perkusi dengan bantuan tangan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Bates, B; 1995, A Guide to Physical Examination and History Taking, Sixth Edition, Lippincott.